Técnica Quirúrgica para Abordaje Posterior e Instrumentación Lumbar
Para la instrumentación lumbar posterior, se recomienda utilizar tornillos pediculares con monitorización neurofisiológica intraoperatoria, ya que esta técnica proporciona una fijación rígida con altas tasas de fusión ósea (>90%) y mejora significativa de los síntomas neurológicos. 1
Consideraciones Preoperatorias
- La evaluación preoperatoria debe incluir resonancia magnética y tomografía computarizada para determinar el grado de estenosis y planificar la trayectoria de los tornillos 1
- La selección del paciente es probablemente el factor más importante asociado con buenos resultados 2
Técnica Quirúrgica Recomendada
- Realizar una incisión en línea media posterior sobre los niveles a tratar 1
- Disección subperióstica de la musculatura paravertebral para exponer las facetas articulares y puntos de entrada de los tornillos 1
- Colocación de tornillos pediculares bajo guía fluoroscópica biplanar, que ha demostrado una precisión del 98% en la colocación de tornillos 3
- La técnica percutánea es una alternativa viable con una precisión del 85% para la longitud óptima del tornillo y 98% para la posición correcta 3
Monitorización Neurofisiológica
- Implementar monitorización electrofisiológica intraoperatoria (EMG evocado y espontáneo) durante la colocación de tornillos pediculares 1
- La monitorización EMG tiene alta sensibilidad (100%) y valor predictivo negativo (91-100%) para detectar malposición de tornillos 1
Opciones de Fusión
- Tanto la fusión posterolateral (PLF) como las técnicas de fusión intersomática (PLIF, TLIF o ALIF) deben considerarse como opciones de tratamiento para pacientes con dolor lumbar debido a enfermedad degenerativa discal en uno o dos niveles 4
- La colocación de un injerto intersomático se recomienda como opción para mejorar las tasas de fusión y el resultado funcional, aunque se advierte que la mejora marginal está asociada con mayores tasas de complicaciones 4
- No se recomienda el uso de múltiples abordajes (anterior y posterior) como opción rutinaria para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar sin deformidad 4
Consideraciones Específicas para Diferentes Patologías
- Para fracturas toracolumbares, los médicos pueden utilizar un abordaje anterior, posterior o combinado, ya que la selección del abordaje no parece impactar en los resultados clínicos o neurológicos 4
- En el contexto de ALIF de un solo nivel independiente o ALIF con instrumentación posterior, no se recomienda la adición de una fusión posterolateral (PLF) ya que aumenta el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre sin influir en la probabilidad de fusión o el resultado funcional 4
Complicaciones Potenciales y Cómo Evitarlas
- Las complicaciones tempranas pueden incluir íleo, infección del tracto urinario, delirio transitorio, infección superficial y déficit neurológico 5
- Las complicaciones tardías pueden incluir enfermedad del segmento adyacente, pseudoartrosis y aflojamiento de tornillos 5
- La pérdida excesiva de sangre intraoperatoria es el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de complicaciones perioperatorias tempranas 5
- La edad avanzada (>65 años) tiende a aumentar las complicaciones tempranas 5
- La tasa general de complicaciones después de la fusión posterior e instrumentación para escoliosis lumbar degenerativa puede llegar al 68%, por lo que se debe tener especial cuidado en la selección de pacientes y la técnica quirúrgica 5
Resultados Esperados
- La evidencia radiográfica de unión ósea puede alcanzar tasas del 96.8% 2
- Los déficits neurológicos mejoran en aproximadamente el 85% de los pacientes 2
- El dolor de espalda mejora en aproximadamente el 80% de los pacientes, aunque una fusión ósea sólida no necesariamente se asocia con disminución del dolor de espalda 2
- La instrumentación posterior puede ser superior a la instrumentación anterior para corregir la deformidad y mantener esa corrección 6