How is hiatal hernia managed?

Manejo de la Hernia Hiatal

La cirugía es el tratamiento recomendado para las hernias hiatales complicadas, con abordaje laparoscópico preferido en pacientes estables y laparotomía en pacientes inestables. 1

Clasificación de Hernias Hiatales

Las hernias hiatales se clasifican en cuatro tipos principales:

• Tipo I (Deslizante): La más común (90%), donde la unión gastroesofágica se desplaza por encima del diafragma 1
• Tipo II (Paraesofágica): Representa el 10%, con herniación del fundo gástrico manteniendo la unión gastroesofágica en posición normal 1
• Tipo III: Combinación de Tipo I y II, con unión gastroesofágica desplazada y hernia paraesofágica 1
• Tipo IV: Hernia grande que puede contener otros órganos como estómago, colon y bazo 1

Evaluación Diagnóstica

• El diagnóstico se realiza preferentemente mediante estudios de imagen (radiografía con bario) o endoscopia digestiva alta 2, 3
• La presencia de una hernia hiatal grande representa una manifestación más grave de ERGE 1
• En casos de síntomas persistentes a pesar del tratamiento, se debe considerar monitorización ambulatoria de pH-impedancia durante 24 horas 1

Manejo Terapéutico

Tratamiento Médico (para hernias no complicadas)

• Optimización del estilo de vida: Modificaciones agresivas del estilo de vida y manejo del peso 1
• Optimización de IBP: Asegurar tiempo adecuado de dosificación, considerar aumento a dosis doble o cambio a otro IBP 1
• Farmacoterapia adyuvante:
  • Antiácidos con alginato para síntomas de rebote 1
  • Antagonistas H2 para síntomas nocturnos 1
  • Baclofeno para síntomas predominantes de regurgitación o eructos 1
  • Procinéticos en casos de gastroparesia coexistente 1

Tratamiento Quirúrgico (para hernias complicadas)

• Indicaciones para cirugía:

  • Hernias complicadas (recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 2C) 1
  • Fallo del tratamiento médico optimizado 1
  • ERGE grave que requiere tratamiento a largo plazo 1

• Abordaje quirúrgico:

  • En pacientes estables: abordaje mínimamente invasivo (laparoscópico) (recomendación débil basada en evidencia de muy baja calidad, 2D) 1
  • En pacientes inestables: laparotomía (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C) 1
  • La cirugía robótica puede considerarse en pacientes clínicamente estables por equipos quirúrgicos experimentados 1

• Técnicas de reparación:

  • Reparación primaria con suturas no absorbibles siempre que sea posible 1
  • Para defectos mayores de 8 cm o área superior a 20 cm², usar malla 1
  • La malla debe sobrepasar el borde del defecto por 1,5-2,5 cm 1
  • Evitar tackers cerca del pericardio por riesgo de complicaciones cardíacas 1

• Procedimientos antirreflujo:

  • Fundoplicatura de Nissen: técnica más común 1
  • Fundoplicatura de Toupet: alternativa con menor tasa de recurrencia según algunos estudios 1
  • Considerar gastropexia después de reducción de vólvulo gástrico 1

• Nuevas técnicas:

  • Fundoplicatura transoral sin incisiones para pacientes seleccionados sin hernia hiatal 1, 4
  • Aumento del esfínter magnético como opción efectiva 1, 4

Consideraciones Especiales

• Pacientes obesos:

  • La obesidad es factor de riesgo para hernia hiatal 2
  • En pacientes con obesidad mórbida, considerar cirugía bariátrica concomitante 5
  • El bypass gástrico en Y de Roux ofrece mejor control de síntomas y pérdida de peso 5

• Pacientes de alto riesgo:

  • Gastrostomía o PEG pueden ser alternativas en pacientes ancianos de alto riesgo 1
  • El uso de PEG o PEG/laparoscopia combinada alivia síntomas, previene recurrencia y tiene baja morbilidad 1

Resultados Clínicos

• El abordaje laparoscópico tiene menor morbilidad (5-6%) comparado con el abordaje abierto (17-18%) 1
• Las complicaciones postoperatorias incluyen atelectasia, infección quirúrgica, sangrado, insuficiencia respiratoria, íleo, reflujo gastroesofágico, dolor crónico, recurrencia de hernia y lesión cardíaca 1
• La tasa de recurrencia puede estar relacionada con el uso de suturas absorbibles, tensión de sutura, fijación inadecuada del material protésico, aumento de la presión intraabdominal, limpieza torácica deficiente y sepsis intraabdominal 1