What is the recommended surgical approach for the removal of a non-infected total left hip prosthesis and subsequent total left hip arthroplasty?

Abordaje Quirúrgico para Retiro de Prótesis Total de Cadera Izquierda No Infectada y Artroplastia Total de Cadera Izquierda

Para el retiro de una prótesis total de cadera izquierda no infectada y la subsecuente artroplastia total, se recomienda un abordaje quirúrgico directo lateral (Hardinge) o posterolateral, dependiendo de la anatomía del paciente y la experiencia del cirujano, con preferencia por el abordaje directo lateral para minimizar el riesgo de luxación postoperatoria. 1

Evaluación Preoperatoria

• La radiografía de cadera es el estudio inicial fundamental para cualquier paciente que requiera revisión de prótesis, permitiendo evaluar la posición de los componentes, aflojamiento, calidad ósea y osteólisis 2
• La tomografía computarizada con algoritmos de reducción de artefactos metálicos (TC-MAR) es significativamente más sensible que la radiografía para detectar aflojamiento acetabular (sensibilidad 84.85% vs 33.3%) y debe considerarse como estudio complementario 2, 3
• Aunque se trate de una prótesis no infectada, es crucial excluir completamente la infección mediante aspiración articular guiada por imagen con análisis del líquido sinovial, que es la prueba más útil para este propósito 2
• La resonancia magnética sin contraste puede ser útil para evaluar los tejidos blandos periprotésicos, especialmente para identificar lesiones en los tendones abductores que podrían influir en el abordaje quirúrgico 2

Selección del Abordaje Quirúrgico

Abordaje Directo Lateral (Hardinge)

• Ventajas:

  • Menor tasa de luxación postoperatoria comparado con el abordaje posterior 4
  • Mejor visualización del acetábulo 1
  • Facilita la reconstrucción de defectos acetabulares 3

• Desventajas:

  • Mayor riesgo de insuficiencia de los abductores y marcha de Trendelenburg 4
  • Mayor riesgo de lesión del nervio glúteo superior 4

Abordaje Posterior

• Ventajas:

  • Preservación de la función de los abductores 4
  • Mayor rango de rotación interna postoperatoria (aproximadamente 16° más que con el abordaje lateral) 4
  • Menor riesgo de lesión nerviosa general 4

• Desventajas:

  • Potencialmente mayor riesgo de luxación (aunque no estadísticamente significativo en estudios comparativos) 4
  • Acceso más limitado al acetábulo anterior 1

Técnica Quirúrgica para Revisión

• Realizar una incisión amplia que permita adecuada exposición, generalmente extendiendo la cicatriz previa 1
• Identificar y proteger estructuras neurovasculares importantes durante la disección 1
• Retirar cuidadosamente todos los componentes protésicos, preservando el máximo stock óseo posible 1
• En caso de utilizar el abordaje lateral, prestar especial atención a la reinserción de los abductores para minimizar el riesgo de insuficiencia postoperatoria 2
• Evaluar intraoperatoriamente la estabilidad de los componentes de prueba antes de la implantación definitiva 1

Consideraciones Especiales

• Si se identifica deficiencia ósea significativa, considerar el uso de injerto óseo para restaurar el stock óseo 5, 6
• Los implantes no cementados son preferibles para revisiones por su mejor resultado a largo plazo y facilidad de extracción en caso de fallo 5
• El tiempo entre la extracción y la reimplantación debe minimizarse, ya que períodos superiores a 90 días se asocian con mayor pérdida ósea tanto femoral como acetabular 6
• La evaluación ecográfica o por resonancia magnética de los tendones abductores puede ser necesaria si hay dolor trocantérico, especialmente si se utilizó previamente un abordaje lateral 2

Seguimiento Postoperatorio

• Realizar radiografías postoperatorias inmediatas para confirmar la posición adecuada de los componentes 2
• Implementar un protocolo de analgesia multimodal para el manejo del dolor postoperatorio 1
• Establecer un programa de rehabilitación temprana con énfasis en el fortalecimiento de los abductores, especialmente si se utilizó un abordaje lateral 1
• Programar radiografías de seguimiento rutinarias para evaluar la integración de los componentes y detectar posibles complicaciones tempranas 2

Complicaciones Potenciales y Prevención

• Luxación: Mayor riesgo con abordaje posterior; puede minimizarse con reparación meticulosa de la cápsula posterior y posicionamiento óptimo de los componentes 4
• Insuficiencia de abductores: Mayor riesgo con abordaje lateral; puede minimizarse con técnica quirúrgica cuidadosa y reinserción anatómica 2
• Lesión nerviosa: Puede prevenirse mediante identificación y protección adecuada de estructuras neurovasculares 4
• Pérdida ósea progresiva: Minimizar el tiempo entre extracción y reimplantación cuando sea posible 6