What analgesics are recommended for a patient with a herniated disc?

Analgetika bei Bandscheibenvorfall

Bei einem Bandscheibenvorfall sollten als Erstlinientherapie Paracetamol oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) eingesetzt werden, wobei NSAIDs eine stärkere Schmerzlinderung bieten. 1

Stufenweises Vorgehen zur Schmerztherapie

Erstlinientherapie

• Paracetamol: Aufgrund des günstigeren Sicherheitsprofils und der niedrigen Kosten als erste Option geeignet, obwohl es eine etwas schwächere analgetische Wirkung als NSAIDs hat 1
• NSAIDs (z.B. Ibuprofen): Wirksamer als Paracetamol bei der Schmerzlinderung, jedoch mit bekannten gastrointestinalen und renovaskulären Risiken verbunden 1
  • Empfohlene Dosierung: Ibuprofen 400 mg bis zu einer Tageshöchstdosis von 3200 mg 1
  • Bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen sollte ein Protonenpumpenhemmer zusätzlich verordnet werden 1

Zweitlinientherapie

• Muskelrelaxantien: Option für die kurzfristige Linderung akuter Rückenschmerzen, jedoch mit zentralnervösen Nebenwirkungen (hauptsächlich Sedierung) verbunden 1
• Opioidanalgetika oder Tramadol: Können bei schweren, behindernden Schmerzen erwogen werden, die mit Paracetamol und NSAIDs nicht kontrolliert werden können 1
  • Aufgrund erheblicher Risiken, einschließlich aberranter arzneimittelbezogener Verhaltensweisen bei Langzeitanwendung, sollten potenzielle Nutzen und Schäden sorgfältig abgewogen werden 1

Bei neuropathischen Schmerzkomponenten

• Trizyklische Antidepressiva: Option zur Schmerzlinderung bei chronischen Rückenschmerzen ohne Kontraindikationen 1
• Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin): Mit kleinen, kurzfristigen Vorteilen bei Patienten mit Radikulopathie verbunden 1
  • Gabapentin: Startdosis 100-300 mg abends, Steigerung auf 900-3600 mg täglich in geteilten Dosen 1
  • Pregabalin: Startdosis 50 mg 3-mal täglich, Steigerung auf 100 mg 3-mal täglich 1

Besondere Überlegungen und Vorsichtsmaßnahmen

NSAIDs-Risikomanagement

• Kardiovaskuläre und gastrointestinale Risikofaktoren vor der Verschreibung von NSAIDs bewerten 1
• Die niedrigste wirksame Dosis für den kürzesten notwendigen Zeitraum empfehlen 1
• Bei älteren Patienten (>60 Jahre) besondere Vorsicht walten lassen wegen erhöhtem Risiko für Nieren-, GI- und kardiale Toxizität 1
• Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für GI-Komplikationen selektive COX-2-Hemmer oder NSAIDs mit einem Protonenpumpenhemmer erwägen 1

Opioid-Management

• Versagen auf einen zeitlich begrenzten Opioid-Kurs sollte zu einer Neubewertung und Erwägung alternativer Therapien oder Überweisung zur weiteren Evaluation führen 1
• Besonders bei älteren Traumapatienten besteht ein erhöhtes Risiko für Opioid-Nebenwirkungen wie Übersedierung und Atemdepression 1

Evidenzbasierte Wirksamkeit

• Eine randomisierte klinische Studie zeigte, dass Etodolac (ein NSAID) bei der Behandlung von Bandscheibenvorfällen wirksam ist, mit einer moderaten oder besseren Verbesserung bei 54% der Patienten nach zwei Wochen 2
• Eine kurze Behandlung mit oralen Steroiden bei akuter Radikulopathie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls führte zu einer mäßigen Verbesserung der Funktion, jedoch zu keiner Verbesserung der Schmerzen 3
• Thioktinsäure (600 mg/Tag) scheint bei der Behandlung von Ischiasschmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls wirksam zu sein und kann mit einer Verbesserung der Symptomwerte und einem verringerten Bedarf an Analgetika verbunden sein 4

Zusammenfassung des Behandlungsalgorithmus

1. Beginnen Sie mit Paracetamol oder NSAIDs (Ibuprofen bevorzugt) 1
2. Bei unzureichender Schmerzlinderung: Erwägen Sie kurzfristig Muskelrelaxantien 1
3. Bei schweren, behindernden Schmerzen: Erwägen Sie Opioide oder Tramadol 1
4. Bei neuropathischen Schmerzkomponenten: Erwägen Sie trizyklische Antidepressiva oder Antikonvulsiva 1
5. Bei älteren Patienten: Besondere Vorsicht bei NSAIDs und Opioiden, niedrigere Dosierungen erwägen 1