Are there differences in the effectiveness of chemotherapy in neoadjuvant (pre-surgical) vs adjuvant (post-surgical) settings for undifferentiated pleomorphic sarcomas (UPS)?

Unterschiede in der Wirksamkeit der Chemotherapie bei neoadjuvant vs. adjuvant bei Sarkom (UPS)

Die aktuelle Evidenz zeigt keinen klaren Vorteil von neoadjuvanter gegenüber adjuvanter Chemotherapie bei undifferenzierten pleomorphen Sarkomen (UPS), und mehrere große retrospektive Studien deuten sogar auf schlechtere Überlebensraten bei Patienten hin, die Chemotherapie (insbesondere präoperativ) erhalten haben. 1

Vergleich der Wirksamkeit

Neoadjuvante Chemotherapie

• Ermöglicht die Beurteilung des Tumoransprechens vor der Operation, was prognostische Informationen liefern und die weitere Behandlungsstrategie beeinflussen kann 2
• Kann die Resektabilität von Tumoren in ungünstigen anatomischen Lokalisationen verbessern 2
• Zeigte in großen retrospektiven Kohortenstudien mit Propensity-Score-Matching ein statistisch signifikant schlechteres Gesamtüberleben im Vergleich zur alleinigen Operation (HR 1,54,95% KI 1,27-1,88, p < 0,001) 1
• Bei Leiomyosarkomen wurde in einer Studie ein verbessertes Gesamtüberleben mit neoadjuvanter Chemotherapie in der univariaten Analyse beobachtet (p = 0,04), jedoch nicht bei UPS 1

Adjuvante Chemotherapie

• Verzögert nicht die definitive chirurgische Behandlung 2
• Eine japanische populationsbasierte Kohortenstudie zeigte einen Überlebensvorteil bei adjuvanter Chemotherapie für lokalisierte UPS (Hazard Ratio 0,65; 95% KI 0,48-0,9, P = 0,009) 3
• Der Nutzen war besonders ausgeprägt bei Tumoren mit einer Größe von 10 bis <15 cm (5-Jahres-OS: 79,5% vs. 66,8%, P = 0,003) 3
• Mehrere große Datenbankstudien zeigten jedoch ein schlechteres Gesamtüberleben bei adjuvanter Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Operation 1

Prognostische Faktoren und Behandlungsempfehlungen

Wichtige prognostische Faktoren

• Tumorgröße ist der wichtigste prognostische Faktor - das Überleben nimmt mit zunehmender Tumorgröße ab 3, 4
• Höheres Alter, Lokalisation an den unteren Extremitäten, Metastasen bei Diagnose und positive chirurgische Ränder sind ungünstige Faktoren 4
• R0-Resektion und Strahlentherapie sind unabhängige Prädiktoren für besseres Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben 5

Behandlungsalgorithmus

1. Chirurgische Resektion sollte immer angestrebt werden, mit dem Ziel negativer Resektionsränder 4, 5
2. Strahlentherapie sollte bei Hochrisikopatienten in Betracht gezogen werden 5
3. Chemotherapie sollte nur für Hochrisikopatienten erwogen werden:
   • Für Tumoren ≥5 cm, insbesondere 10-15 cm 3
   • Bei high-grade (Grad 3) Tumoren 2
   • Bei tiefer Lokalisation 2

Wichtige Hinweise und Fallstricke

• Die Entscheidung für eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie sollte in einem multidisziplinären Tumorboard an einem spezialisierten Sarkomzentrum getroffen werden 2
• Die Toxizität der Chemotherapie muss gegen den potenziellen Nutzen abgewogen werden, insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit Komorbiditäten 2
• Mehrere große retrospektive Studien mit Propensity-Score-Matching zeigten eine Assoziation der Chemotherapie mit schlechterem Gesamtüberleben 1
• Eine Meta-Analyse fand keinen signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben zwischen adjuvanter Chemotherapie und alleiniger Operation (HR 1,11,95% KI 0,95-1,29, p = 0,19) 1
• Bei Patienten mit retroperitonealen Sarkomen ist die Evidenz für die Wirksamkeit der Chemotherapie begrenzt und zeigt keinen klaren Überlebensvorteil 1, 2

Zusammenfassung der Evidenz

Die aktuelle Evidenz deutet darauf hin, dass weder neoadjuvante noch adjuvante Chemotherapie bei UPS einen klaren Vorteil gegenüber der alleinigen chirurgischen Resektion bietet 1. Einige Studien zeigen sogar ein schlechteres Gesamtüberleben bei Patienten, die Chemotherapie erhalten haben 1. Die Entscheidung für eine Chemotherapie sollte daher sorgfältig abgewogen werden und auf Hochrisikopatienten beschränkt sein, insbesondere solche mit großen (≥5 cm), hochgradigen Tumoren 2, 3.