What is the recommended surgical technique and approach for the placement of a DCS (Dynamic Condylar Screw) in a fracture of the proximal femoral diaphysis?

Técnica Quirúrgica y Abordaje para Colocación de DCS en Fractura de Diáfisis Proximal de Fémur Espiroidea

La técnica quirúrgica recomendada para la colocación de un tornillo condilar dinámico (DCS) en una fractura espiroidea de la diáfisis proximal del fémur requiere un abordaje lateral, con el paciente en posición supina sobre una mesa radiolúcente o mesa de fracturas, permitiendo una adecuada visualización radiográfica y acceso al sitio de fractura. 1, 2

Consideraciones Preoperatorias

• Las fracturas de diáfisis proximal del fémur son lesiones traumáticas que requieren una evaluación completa del paciente, incluyendo el estado neurovascular y la presencia de lesiones asociadas 1
• La pérdida sanguínea puede ser significativa en fracturas espirales de la diáfisis femoral, pudiendo exceder un litro, por lo que se debe optimizar el estado hemodinámico del paciente 1
• La evaluación radiográfica preoperatoria debe incluir radiografías anteroposterior y lateral para determinar el patrón de fractura y planificar la colocación óptima del implante 1

Posicionamiento del Paciente

• El paciente debe colocarse en posición supina sobre una mesa radiolucente o mesa de fracturas 3
• Si se utiliza mesa de fracturas, debe asegurarse la correcta alineación del miembro afectado, evitando la malrotación 3
• La posición debe permitir el acceso al intensificador de imágenes para obtener proyecciones anteroposterior y lateral durante la cirugía 3

Técnica Quirúrgica

Abordaje

• Realizar una incisión lateral en el muslo, centrada sobre el sitio de fractura, extendiéndose proximalmente hacia el trocánter mayor 2
• Incidir la fascia lata en línea con la incisión cutánea 4
• Identificar y separar el vasto lateral para exponer la diáfisis femoral 5
• En caso de necesitar mayor exposición distal, se puede utilizar la técnica del intervalo interhaz femoral, desarrollando el espacio entre los haces neurovasculares que inervan el vasto lateral 5

Reducción de la Fractura

• Lograr una reducción anatómica de la fractura utilizando pinzas de reducción o tracción manual 1
• Verificar la reducción mediante fluoroscopia en proyecciones anteroposterior y lateral 3
• En fracturas espirales, es fundamental controlar la rotación para evitar malrotación 3

Colocación del DCS

1. Identificar el punto de entrada para la guía del tornillo condilar, que debe estar en la diáfisis lateral 2
2. Insertar la guía paralela a la línea articular en la vista anteroposterior y centrada en el fémur en la vista lateral 2
3. Perforar el orificio guía y comprobar su posición correcta mediante fluoroscopia 2
4. Fresar sobre la guía hasta la profundidad adecuada 2
5. Insertar el tornillo condilar dinámico de longitud apropiada 2
6. Colocar la placa lateral DCS sobre el tornillo condilar 2
7. Fijar la placa a la diáfisis femoral con tornillos de cortical 2

Fijación Adicional

• En fracturas espirales, se recomienda añadir cerclajes de alambre para controlar las fuerzas rotacionales 6
• Considerar la colocación de tornillos de compresión interfragmentaria perpendiculares a la línea de fractura para aumentar la estabilidad 2

Cuidados Postoperatorios

• Monitorización de signos vitales y estado neurovascular del miembro 1
• Control del dolor mediante bloqueo nervioso periférico (femoral, obturador y nervio cutáneo lateral del muslo) como complemento a la anestesia general o espinal 1
• Los bloqueos anteriores (nervio femoral/bloqueo de fascia ilíaca) reducen los requerimientos de analgesia postoperatoria 1
• Iniciar movilización temprana según tolerancia del paciente 1

Complicaciones Potenciales

• Malreducción rotacional: verificar cuidadosamente la rotación durante la cirugía 3
• Fallo de fijación: más común en hueso osteoporótico 2
• Infección: mayor riesgo en fracturas abiertas o cirugías prolongadas 6
• Rigidez articular: puede requerir movilización bajo anestesia o artrolisis 6
• Consolidación retardada o no unión: considerar revisión con enclavado centromedular o fijación con placa y autoinjerto 6

Consideraciones Especiales

• En pacientes con hueso osteoporótico, el DCS puede presentar dificultades técnicas de fijación, requiriendo consideraciones adicionales como aumentación con cemento o fijación suplementaria 2
• El DCS es técnicamente más fácil de insertar correctamente que las placas de ángulo fijo equivalentes (como la placa de 95°) 2
• En casos de conminución severa o pérdida ósea, puede ser necesario considerar otras opciones como reemplazo femoral proximal 4