Examen Physique Recommandé pour les Patients Présentant des Vertiges
L'examen physique d'un patient présentant des vertiges doit inclure l'observation de nystagmus spontané, le test de Dix-Hallpike, le test de roulement en position couchée, et l'examen HINTS pour distinguer les causes périphériques des causes centrales. 1
Éléments Essentiels de l'Examen Physique
Observation du Nystagmus
- Observer la présence de nystagmus spontané chez tous les patients présentant des vertiges 1
- Les caractéristiques du nystagmus peuvent aider à différencier les causes périphériques des causes centrales:
- Un nystagmus vertical descendant, un nystagmus changeant de direction sans changement de position de la tête, ou un nystagmus présent sans manœuvres provocatrices suggère une cause centrale 2
Tests de Positionnement
- Réaliser le test de Dix-Hallpike pour évaluer le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) du canal postérieur 1
- Effectuer le test de roulement en position couchée pour évaluer le VPPB du canal horizontal 1
- Ces tests sont particulièrement importants car le VPPB est une cause fréquente de vertiges, même chez les patients qui ne décrivent pas spécifiquement des vertiges positionnels 3
Examen HINTS
- Pour les patients présentant un syndrome vestibulaire aigu (vertiges persistants durant des jours à des semaines), l'examen HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) doit être réalisé 4, 2
- Cet examen comprend:
- Test d'impulsion de la tête (Head Impulse Test)
- Évaluation du nystagmus
- Test de déviation oculaire (skew deviation)
- Lorsqu'il est réalisé par des praticiens spécialement formés, l'examen HINTS a une sensibilité de 100% pour détecter les AVC, supérieure à l'IRM précoce (46%) 4, 2
Examen Neurologique
- Réaliser un examen neurologique complet pour détecter des déficits focaux qui pourraient indiquer une cause centrale 5
- Jusqu'à 80% des patients présentant un syndrome vestibulaire aigu dû à un AVC peuvent ne pas avoir de déficits neurologiques focaux associés, d'où l'importance de l'examen HINTS 2
Mesure de la Pression Artérielle Orthostatique
- Mesurer la pression artérielle en position couchée puis debout pour évaluer l'hypotension orthostatique, une cause fréquente de vertiges orthostatiques 3, 6
- L'intolérance orthostatique est particulièrement fréquente chez les patients présentant des vertiges orthostatiques simples (sans vertiges positionnels) 3
Pièges à Éviter
- Ne pas se fier uniquement à la description subjective des symptômes par le patient, mais plutôt se concentrer sur le moment d'apparition, la durée et les déclencheurs des vertiges 1
- Ne pas négliger l'examen HINTS chez les patients présentant un syndrome vestibulaire aigu, même en l'absence de déficits neurologiques focaux 4, 2
- Éviter de supposer qu'une absence de déficits neurologiques focaux exclut un AVC, car jusqu'à 80% des patients présentant un syndrome vestibulaire aigu dû à un AVC peuvent ne pas avoir de déficits neurologiques focaux associés 2
- Ne pas surutiliser l'imagerie chez les patients présentant des causes périphériques évidentes de vertiges 7
Indications pour l'Imagerie
- L'imagerie cérébrale est indiquée lorsque l'examen neurologique révèle des déficits focaux ou lorsque l'examen HINTS suggère une cause centrale 7
- L'IRM avec séquences de diffusion est préférable à la TDM pour détecter les causes centrales de vertiges, notamment les petits infarctus 7
- La TDM peut être utilisée comme outil de dépistage initial lorsque l'IRM n'est pas immédiatement disponible 7