How to manage orthostatic dizziness in a patient with a history of cardiovascular disease, diabetes, or previous DVT?

Management von orthostatischem Schwindel

Bei Patienten mit orthostatischem Schwindel und kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes oder vorheriger TVT sollten Sie zunächst nicht-pharmakologische Maßnahmen implementieren und dann bei persistierenden Symptomen Midodrin als First-Line-Medikament in Betracht ziehen, während Sie gleichzeitig blutdrucksenkende Medikamente überprüfen und anpassen. 1, 2

Initiale Diagnostik und Bestätigung

• Messen Sie den Blutdruck nach 5 Minuten Liegen/Sitzen, dann nach 1 und/oder 3 Minuten im Stehen 1
• Orthostatische Hypotonie ist definiert als systolischer Blutdruckabfall ≥20 mmHg oder diastolischer Abfall ≥10 mmHg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen 1, 3
• Bei Patienten mit supiner Hypertonie gilt ein systolischer Abfall ≥30 mmHg als signifikant 3
• Achten Sie auf typische Symptome: Schwindel, Benommenheit, Schwäche, Sehstörungen, die beim Stehen auftreten und im Liegen/Sitzen verschwinden 4, 3

Medikamentenüberprüfung (Priorität bei allen Patienten)

• Überprüfen Sie alle blutdrucksenkenden Medikamente, insbesondere Diuretika und Vasodilatatoren – dies ist die häufigste Ursache für orthostatische Hypotonie 1
• Reduzieren oder wechseln Sie Medikamente, die orthostatische Hypotonie verschlimmern, anstatt die Therapie einfach zu deintensivieren 1
• Bei Diabetikern: Prüfen Sie Medikamente, die autonome Dysfunktion verschlimmern können 1

Nicht-pharmakologische Erstlinientherapie

Diese Maßnahmen sind für alle Patienten empfohlen und sollten vor oder parallel zur medikamentösen Therapie implementiert werden:

• Patientenaufklärung über Positionswechsel und Symptomerkennung 1, 3
• Erhöhte Salz- und Flüssigkeitszufuhr (sofern nicht kontraindiziert bei Herzinsuffizienz) 1
• Akute Wasseraufnahme (≥240 mL) für temporäre Linderung, maximale Wirkung nach 30 Minuten 1, 3
• Kompressionsstrümpfe (mindestens oberschenkelhoch, idealerweise mit Abdomen) 1, 3
• Physikalische Gegendruckmanöver (Beinkreuzen, Anspannen der unteren Körpermuskulatur) bei ausreichend langer Prodromalphase 1, 3
• Schlafen mit erhöhtem Kopfteil (>10°) zur Reduktion der supinen Hypertonie 1, 3
• Vermeidung von Triggern: Morgens langsam aufstehen, nach Mahlzeiten vorsichtig sein, Hitzeexposition vermeiden 4

Pharmakologische Therapie

First-Line: Midodrin

Midodrin ist bei symptomatischer orthostatischer Hypotonie indiziert und sollte bei Patienten ohne Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Harnretention eingesetzt werden: 1, 2

• Dosierung: Beginnen Sie mit 2,5 mg bei Niereninsuffizienz, sonst 10 mg dreimal täglich 2
• Timing: Letzte Dosis 3-4 Stunden vor dem Schlafengehen, um nächtliche supine Hypertonie zu minimieren 2
• Wirkung: Erhöht den stehenden systolischen Blutdruck um 15-30 mmHg nach 1 Stunde, Wirkung hält 2-3 Stunden an 2
• Monitoring: Überwachen Sie sorgfältig auf supine Hypertonie (Ziel: supiner systolischer Blutdruck <180 mmHg) 2

Wichtige Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für Midodrin:

• Vorsicht bei Diabetikern: Kann bei gleichzeitiger Fludrocortison-Gabe den Augeninnendruck erhöhen 2
• Niereninsuffizienz: Nierenfunktion vor Therapiebeginn prüfen, reduzierte Startdosis verwenden 2
• Interaktionen: Vermeiden Sie gleichzeitige Gabe mit anderen vasokonstriktiven Substanzen (Phenylephrin, Pseudoephedrin, Ephedrin), MAO-Hemmern oder Linezolid 2
• Kardiale Vorsicht: Bei Patienten mit Herzglykosiden, Betablockern oder anderen herzfrequenzsenkenden Medikamenten kann Bradykardie auftreten 2

Alternative pharmakologische Optionen:

• Droxidopa: Kann bei neurogener orthostatischer Hypotonie hilfreich sein, besonders bei Parkinson-Patienten 1, 3
• Fludrocortison: Erwägen Sie dies bei rezidivierendem vasovagalem Schwindel und unzureichender Reaktion auf Salz-/Flüssigkeitszufuhr (sofern nicht kontraindiziert) 1
• Pyridostigmin: Kann bei therapierefraktären Patienten erwogen werden 3

Besondere Überlegungen bei Komorbiditäten

Kardiovaskuläre Erkrankungen:

• Bei Patienten mit Herzinsuffizienz: Kompressionsstrümpfe und physikalische Manöver bevorzugen, Salz-/Flüssigkeitszufuhr individuell anpassen 1
• Supine Hypertonie kann die Verwendung von Midodrin, Droxidopa und Fludrocortison limitieren 3
• Bei koronarer Herzkrankheit: Vorsicht mit alpha-adrenergen Agonisten 2

Diabetes:

• Kardiale autonome Neuropathie ist mit Mortalität assoziiert und erfordert symptomorientierte Behandlung 1
• Orthostatische Hypotonie bei Diabetikern erfordert besondere Vorsicht bei Fludrocortison wegen Glaukomrisiko 2
• Glykämische Kontrolle allein verbessert neuropathischen Schwindel nicht 1

Vorherige TVT/Antikoagulation:

• Kompressionsstrümpfe sind sicher und empfohlen 1, 3
• Keine spezifischen Kontraindikationen für Midodrin bei stabiler Antikoagulation 2

Häufige Fallstricke

• Nicht nur Symptome behandeln: Absolute Blutdruckwerte sind wichtiger als die Größe des Abfalls 3
• Supine Hypertonie übersehen: 22% der Patienten mit 10 mg Midodrin entwickeln systolischen Blutdruck ≥200 mmHg im Liegen 2
• Polypharmazie ignorieren: Besonders bei älteren Patienten mit Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen 3
• Over-the-counter Medikamente: Warnen Sie Patienten vor Erkältungsmitteln und Diätpillen, die den Blutdruck erhöhen können 2
• Therapie fortsetzen ohne Nutzen: Midodrin sollte nur bei signifikanter symptomatischer Verbesserung fortgesetzt werden 2

Wann an andere Diagnosen denken

• Fehlen von autonomen Symptomen (Schwitzen, Übelkeit, Blässe) bei Schwindel sollte kardiale Arrhythmien oder ZNS-Pathologie vermuten lassen 4
• Neurologische Zeichen, schwere posturale Instabilität oder blickevozierter Nystagmus deuten auf vertebrobasiläre Insuffizienz oder zentrale Läsionen hin 4
• Bei Patienten mit positionellem Schwindel: BPPV sollte auch bei orthostatischem Schwindel in Betracht gezogen werden 5