Manejo de la Hiperglucemia en Pacientes Hospitalizados
El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados debe basarse en insulina, con un régimen basal-bolo para pacientes no críticos con buena ingesta nutricional y un régimen basal más corrección para aquellos con poca o ninguna ingesta oral. 1
Definición y Objetivos Glucémicos
- La hiperglucemia hospitalaria se define como niveles de glucosa en sangre >140 mg/dL (7.8 mmol/L) 1
- Para la mayoría de los pacientes hospitalizados, se recomienda un rango objetivo de glucosa de 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) 1
- Se debe iniciar terapia con insulina cuando la glucemia persiste ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L) verificada en dos ocasiones 1
- Objetivos más estrictos como 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L) pueden ser apropiados para pacientes seleccionados (ej. postquirúrgicos o cirugía cardíaca) siempre que se puedan lograr sin hipoglucemia significativa 1
Monitoreo de Glucosa
- En pacientes hospitalizados con diabetes que están comiendo, el monitoreo de glucosa debe realizarse antes de las comidas 1
- En pacientes que no están comiendo, se recomienda monitoreo cada 4-6 horas 1
- En pacientes que reciben insulina intravenosa, el monitoreo debe ser más frecuente (cada 30 minutos a 2 horas) 1
- Se recomienda medir la HbA1c al ingreso para evaluar el control glucémico previo y adaptar el régimen de tratamiento al alta 2
Manejo en Pacientes Críticos
- En pacientes críticos, la infusión continua de insulina intravenosa es el método más efectivo para lograr los objetivos glucémicos 1
- Las infusiones de insulina intravenosa deben administrarse según protocolos validados escritos o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusión 1
- El objetivo glucémico recomendado es 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) 1
Manejo en Pacientes No Críticos
Pacientes con buena ingesta nutricional:
- Régimen basal-bolo-corrección: Insulina basal (detemir o glargina) más insulina prandial (lispro, aspart o glulisina) antes de las comidas, más dosis correctivas según sea necesario 1
- Este enfoque es más fisiológico y utiliza menos recursos de enfermería que los enfoques de escala móvil 3
Pacientes con poca o ninguna ingesta oral:
- Régimen basal más corrección: Insulina basal más dosis correctivas de insulina rápida según sea necesario 1
- La dosis inicial diaria de insulina puede ser 0.5 unidades/kg de peso corporal si no estaba previamente con insulina 4
Consideraciones importantes:
- No se recomienda el uso exclusivo de insulina en escala móvil (sliding scale) en el entorno hospitalario 1
- Los regímenes con análogos de insulina y insulina humana resultan en un control glucémico similar en el entorno hospitalario 1
- La insulina premezclada se ha asociado con una tasa inaceptablemente alta de hipoglucemia iatrogénica y no se recomienda en el hospital 1
Medicamentos No Insulínicos
- En la mayoría de los casos, la insulina es el tratamiento preferido para la hiperglucemia en pacientes hospitalizados 1
- En ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar con los regímenes domiciliarios, incluidos los medicamentos orales 1
- Consideraciones para medicamentos específicos:
- Metformina: Suspender en pacientes con riesgo de acidosis láctica (sepsis, hipoxia, insuficiencia renal significativa, insuficiencia hepática) 1
- Sulfonilureas: Suspender en pacientes con ingesta calórica limitada para evitar hipoglucemia 3
- Tiazolidinedionas: Suspender temporalmente en pacientes con condiciones cardiovasculares para evitar precipitar insuficiencia cardíaca 3
Prevención y Manejo de la Hipoglucemia
- Se debe adoptar e implementar un protocolo de manejo de hipoglucemia en cada hospital 1
- Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente 1
- Los episodios de hipoglucemia deben documentarse en la historia clínica y rastrearse para mejorar la calidad 1
- Para pacientes individuales, los regímenes de tratamiento deben revisarse y modificarse según sea necesario para prevenir hipoglucemia adicional cuando se documenta un valor de glucosa en sangre <70 mg/dL (3.9 mmol/L) 1
Planificación del Alta Hospitalaria
- Si los medicamentos orales se suspenden durante la hospitalización, debe haber un protocolo para reanudarlos 1-2 días antes del alta 1
- La HbA1c al ingreso puede ayudar a adaptar el tratamiento de la diabetes después del alta hospitalaria 1
- Los pacientes con HbA1c >10% deben ser dados de alta con un régimen basal-bolo o con una combinación de agentes orales previos al ingreso más el 80% de la dosis de insulina basal hospitalaria 1
Beneficios del Control Glucémico
- El control adecuado de la glucemia puede reducir las complicaciones hospitalarias, la utilización de recursos sanitarios y las tasas de mortalidad intrahospitalaria 2
- La hiperglucemia no controlada puede asociarse con complicaciones como alteraciones hidroelectrolíticas y mayor riesgo de infección 5
- La terapia intensiva con insulina minimiza las alteraciones en los mecanismos normales de defensa del huésped y modula la liberación de mediadores inflamatorios 5