Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda durante el Embarazo
Para pacientes embarazadas con trombosis venosa profunda (TVP), se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) como tratamiento anticoagulante de elección durante todo el embarazo. 1
Tratamiento inicial
- La HBPM es el anticoagulante de elección para el tratamiento de la TVP aguda en mujeres embarazadas, siendo superior a la heparina no fraccionada (HNF) debido a su mejor perfil de eficacia, niveles terapéuticos más consistentes y menor riesgo de complicaciones 1, 2
- Se puede utilizar un régimen de dosificación de HBPM una vez al día o dos veces al día, según los factores individuales de la paciente 1, 2
- El tratamiento ambulatorio inicial con HBPM es apropiado para mujeres embarazadas con TVP aguda de bajo riesgo cuando se dispone de servicios de apoyo adecuados 1, 2
- No se recomienda la monitorización rutinaria de los niveles de anti-factor Xa para guiar la dosificación de HBPM, a menos que existan preocupaciones específicas sobre los niveles terapéuticos 1, 2
Continuación del tratamiento
- La anticoagulación terapéutica debe mantenerse durante todo el embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto (para una duración mínima total de 3 meses) 1, 2
- Los antagonistas de la vitamina K (warfarina/Coumadin) deben evitarse durante el embarazo ya que atraviesan la placenta y están asociados con embriopatía entre las 6-12 semanas de gestación y sangrado fetal en el momento del parto 1, 2
- Ni la HBPM ni la heparina no fraccionada atraviesan la placenta, lo que las convierte en opciones seguras durante el embarazo 2, 3
Manejo periparto
- Para mujeres embarazadas que reciben HBPM a dosis terapéuticas para el manejo de TVP, se sugiere un parto programado con interrupción previa de la terapia anticoagulante (típicamente 24 horas antes del parto anticipado) 1, 4
- En el período posparto, es apropiado tanto la continuación de HBPM como la transición a warfarina 2
Consideraciones especiales
- Se deben usar medias de compresión comenzando dentro del primer mes del diagnóstico de TVP y continuando durante al menos 1 año para prevenir el síndrome postrombótico 2
- Para mujeres embarazadas con complicaciones graves de TVP (como embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica), se pueden considerar intervenciones adicionales, incluida la terapia trombolítica sistémica 1, 2
- Los filtros de vena cava pueden considerarse en casos muy selectos donde la anticoagulación está contraindicada o ha fallado, aunque la evidencia que respalda su uso en el embarazo es limitada 2
Errores comunes y precauciones
- Debe evitarse el régimen de heparina intravenosa durante 10 días seguido de Coumadin debido a los efectos teratogénicos de la warfarina 2
- El régimen de heparina intravenosa durante 10 días seguido de heparina subcutánea profiláctica proporciona una anticoagulación inadecuada para la TVP establecida 2
- Los inhibidores orales directos de la trombina (como dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (como rivaroxabán, apixabán) deben evitarse durante el embarazo 1
- El fondaparinux y los inhibidores directos de la trombina parenteral deben limitarse a aquellas pacientes con reacciones alérgicas graves a la heparina (por ejemplo, trombocitopenia inducida por heparina) que no pueden recibir danaparoide 1
Tratamiento específico según el tipo de TVP
- Para pacientes con TVP iliofemoral aguda con síntomas moderados a severos, la anticoagulación sola es generalmente apropiada durante el embarazo 1
- En casos de TVP iliofemoral con isquemia grave que amenaza la extremidad (phlegmasia cerulea dolens), se pueden considerar terapias adicionales como trombectomía quirúrgica, pero solo después de una cuidadosa evaluación de riesgos 1