What is the initial approach to a 24-year-old experiencing syncope?

Approche initiale d'une syncope chez un jeune de 24 ans

Chez un jeune de 24 ans sans cardiopathie connue, la syncope est très probablement d'origine neurocardiogénique (vasovagale), et l'évaluation initiale comprenant l'anamnèse détaillée, l'examen physique avec mesure de la tension artérielle orthostatique, et un ECG 12 dérivations suffit souvent à établir le diagnostic sans examens complémentaires. 1, 2

Évaluation initiale obligatoire

Anamnèse détaillée

• Circonstances précédant l'événement : position (debout, assis, couché), activité en cours, facteurs déclenchants (chaleur, foule, station debout prolongée, douleur, émotion, miction, défécation) 1, 2
• Symptômes prodromiques : présence ou absence de nausées, sueurs, pâleur, vision trouble, sensation de malaise - leur présence oriente vers une syncope vasovagale 1
• Pendant l'événement : durée de la perte de conscience (brève en cas de syncope vraie), mouvements anormaux (rares et brefs dans la syncope, contrairement à l'épilepsie) 1, 2
• Récupération : rapide et complète dans la syncope vasovagale, sans confusion post-critique 3
• Antécédents : cardiopathie structurelle, arythmies, mort subite familiale, médicaments (vasodilatateurs, antihypertenseurs) 1

Examen physique

• Signes vitaux orthostatiques : mesure de la tension artérielle et fréquence cardiaque en position couchée, assise et debout (hypotension orthostatique définie par une baisse de ≥20 mmHg de la systolique ou <90 mmHg) 1, 4
• Examen cardiovasculaire : recherche de souffle cardiaque, rythme irrégulier, signes d'insuffisance cardiaque 1, 2
• Massage du sinus carotidien : généralement réservé aux patients >40 ans 1, 2

ECG 12 dérivations

• Obligatoire chez tous les patients pour rechercher des anomalies de conduction, QT long, signes d'ischémie, hypertrophie ventriculaire, pré-excitation 1, 2

Stratification du risque

Caractéristiques de faible risque (orientation vers syncope neurocardiogénique)

• Jeune âge (<60 ans) 1, 2
• Absence de cardiopathie connue (exclut une cause cardiaque dans 97% des cas) 1
• ECG normal 1, 2
• Syncope uniquement en position debout avec changement postural 1, 2
• Présence de symptômes prodromiques (nausées, sueurs, pâleur) 1, 2
• Facteurs déclenchants spécifiques (chaleur, douleur, émotion, station debout prolongée) 1, 2

Caractéristiques de haut risque (nécessitant une évaluation cardiaque)

• Syncope pendant l'effort ou en position couchée 4, 2
• Absence de prodrome 1, 4
• Antécédents de cardiopathie structurelle 1
• ECG anormal 1, 2
• Antécédents familiaux de mort subite ou cardiopathie héréditaire 1, 2
• Palpitations avant la syncope 2

Algorithme décisionnel pour un jeune de 24 ans

Si profil de faible risque (le plus fréquent à cet âge)

• Diagnostic clinique de syncope vasovagale possible sans examens complémentaires si l'anamnèse est typique (station debout prolongée, chaleur, douleur, émotion, prodrome présent, récupération rapide) et l'examen physique/ECG normaux 1, 2
• Rassurer le patient sur la nature bénigne de la condition 1
• Conseils non-pharmacologiques : éviter les facteurs déclenchants, augmenter l'apport hydrique et sodé, reconnaître les prodromes et s'allonger immédiatement, éviter la station debout prolongée et les environnements chauds 1, 3
• Aucun examen complémentaire nécessaire pour un premier épisode isolé 1, 2

Si syncope récurrente malgré mesures non-pharmacologiques

• Test d'inclinaison (tilt-test) pour confirmer le diagnostic de syncope neurocardiogénique 1, 2, 5
• Entraînement à l'orthostatisme (tilt-training) chez les patients motivés 1

Si caractéristiques de haut risque présentes

• Échocardiographie pour rechercher une cardiopathie structurelle (sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, dysplasie arythmogène) 1, 2
• Monitoring cardiaque prolongé (Holter, enregistreur d'événements, moniteur implantable) si suspicion d'arythmie 1, 2
• Épreuve d'effort si syncope pendant ou après l'effort 2, 5
• Hospitalisation pour évaluation urgente si ECG anormal, cardiopathie structurelle connue, ou syncope pendant l'effort 1, 2

Examens à éviter (pièges fréquents)

Ne PAS prescrire systématiquement

• Imagerie cérébrale (TDM/IRM) : rendement diagnostique de seulement 0,24-1% en l'absence de signes neurologiques focaux ou traumatisme crânien 4, 2, 5
• EEG : rendement diagnostique de seulement 0,7% sans signes évocateurs de crise épileptique 4, 2
• Échographie carotidienne : rendement diagnostique de seulement 0,5% 4, 2
• Bilan biologique complet : prescrire uniquement des tests ciblés selon la clinique (hémogramme si suspicion d'anémie/hémorragie, glycémie si suspicion d'hypoglycémie, fonction rénale si déshydratation) 2

Contexte particulier : syncope post-alcool

Si la syncope survient après consommation d'alcool, exclure d'abord les causes cardiaques avant d'attribuer l'événement aux effets de l'alcool (vasodilatation, déshydratation, hypoglycémie, fibrillation auriculaire induite par l'alcool). 4

• Mécanismes spécifiques à l'alcool : hypotension orthostatique par vasodilatation, hypoglycémie (surtout si jeûne associé), déplétion volémique, potentialisation des effets hypotenseurs des médicaments 4
• Évaluation identique avec attention particulière à la glycémie et l'hydratation 4

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais présumer que toute syncope chez un jeune est bénigne : les causes cardiaques (cardiomyopathie hypertrophique, dysplasie arythmogène, syndrome du QT long, syndrome de Brugada) peuvent se manifester à cet âge et sont potentiellement mortelles 4, 2
• Ne pas négliger l'ECG : c'est l'examen le plus rentable après l'anamnèse et l'examen physique 1
• Ne pas multiplier les examens paracliniques sans orientation clinique : cela augmente les coûts sans améliorer le diagnostic 2, 5
• Rechercher systématiquement les antécédents familiaux de mort subite ou cardiopathie héréditaire 1, 2