Abordaje Diagnóstico del Síncope
El abordaje diagnóstico del síncope debe comenzar con una evaluación inicial estructurada que incluye historia clínica detallada, examen físico con medición de presión arterial ortostática, y electrocardiograma de 12 derivaciones, lo cual establece el diagnóstico en hasta el 50% de los casos. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
La evaluación inicial debe responder cuatro preguntas críticas para confirmar que se trata de síncope verdadero 2:
- ¿Hubo pérdida completa de la conciencia?
- ¿Fue transitoria con inicio rápido y duración corta?
- ¿La recuperación fue espontánea, completa y sin secuelas?
- ¿Hubo pérdida del tono postural?
Si todas las respuestas son afirmativas, proceda con la evaluación de síncope. Si alguna es negativa, considere otras causas de pérdida de conciencia 2.
Historia Clínica Dirigida
Circunstancias antes del evento 2, 1:
- Posición: supino (sugiere causa cardíaca), de pie (sugiere reflejo o hipotensión ortostática)
- Actividad: durante esfuerzo físico (alto riesgo, sugiere causa cardíaca), cambio postural, micción, defecación, tos, deglución
- Factores precipitantes: lugares calurosos o concurridos, bipedestación prolongada, período postprandial, miedo, dolor intenso, movimientos del cuello
- Presencia de náusea, diaforesis, visión borrosa, mareo (sugiere síncope vasovagal)
- Palpitaciones antes del evento (sugiere arritmia)
- Ausencia de pródromo (sugiere arritmia cardíaca o trastorno neurodegenerativo)
Durante el evento (testigos) 2:
- Color de la piel (palidez, cianosis, rubor)
- Duración de la pérdida de conciencia
- Movimientos (actividad tónico-clónica puede ocurrir tanto en síncope cardíaco como neurológico)
- Patrón respiratorio
Recuperación 2:
- Recuperación rápida y completa confirma síncope
- Confusión postictal, signos neurológicos focales sugieren causa neurológica
- Fatiga o debilidad posterior (típico de síncope neurocardiogénico)
Antecedentes relevantes 2:
- Historia familiar de muerte súbita, enfermedad cardíaca arritmogénica congénita
- Enfermedad cardíaca previa (infarto, insuficiencia cardíaca)
- Medicamentos: antihipertensivos, antianginosos, antidepresivos, antiarrítmicos, diuréticos, fármacos que prolongan QT
Examen Físico Completo
- Frecuencia y ritmo cardíaco
- Soplos, galopes, frotes que sugieran enfermedad estructural
- Signos de insuficiencia cardíaca
Medición de presión arterial ortostática 1:
- Medir en posición supina, sentado y de pie
- Hipotensión ortostática: caída de presión sistólica ≥20 mmHg o a <90 mmHg al ponerse de pie
Masaje del seno carotídeo 2:
- Considerar en pacientes >40 años con síncope recurrente
- Positivo si: asistolia >3 segundos o caída de presión sistólica >50 mmHg
Electrocardiograma de 12 Derivaciones
Buscar hallazgos específicos que sugieran síncope arrítmico 2, 1:
- Bradicardia sinusal persistente <40 lpm o bloqueos sinoauriculares repetitivos
- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o tercer grado
- Bloqueo de rama alternante (izquierda y derecha)
- Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxística rápida
- Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimórfica
- Prolongación o acortamiento del intervalo QT
- Evidencia de isquemia aguda o infarto previo
- Disfunción de marcapasos o desfibrilador
Estratificación de Riesgo
Características de ALTO RIESGO que requieren hospitalización 2, 1, 3:
- ECG anormal con hallazgos arrítmicos
- Edad >60-65 años
- Enfermedad cardíaca estructural conocida o insuficiencia cardíaca
- Síncope durante esfuerzo o en posición supina
- Ausencia de síntomas prodrómicos
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Número bajo de episodios (1-2 en la vida, más preocupante que episodios múltiples)
Características de BAJO RIESGO apropiadas para manejo ambulatorio 1, 3:
- Edad joven sin enfermedad cardíaca conocida
- ECG normal
- Síncope solo al ponerse de pie
- Síntomas prodrómicos claros (náusea, diaforesis)
- Desencadenantes situacionales específicos (micción, defecación, tos)
Algoritmo de Pruebas Dirigidas
Si la evaluación inicial sugiere causa específica, confirmar con 2, 1:
Síncope Vasovagal Clásico
- Desencadenado por estrés emocional o bipedestación prolongada
- Con pródromo típico
- No requiere pruebas adicionales si es episodio único
Síncope Situacional
- Durante o inmediatamente después de micción, defecación, tos, deglución
- No requiere pruebas adicionales si es episodio único
Hipotensión Ortostática
- Confirmar con mediciones ortostáticas de presión arterial
- Revisar medicamentos
Sospecha de Enfermedad Cardíaca Estructural
- Ecocardiografía para evaluar enfermedad valvular, miocardiopatía, función ventricular 2, 1
- Prueba de esfuerzo si síncope durante o después de ejercicio 2, 1
Sospecha de Síncope Arrítmico
- Monitoreo electrocardiográfico prolongado (Holter, monitor de eventos, monitor de asa implantable) según frecuencia de eventos 2, 1
- Estudios electrofisiológicos en casos seleccionados con enfermedad cardíaca estructural 2
Síncope Recurrente Inexplicado en Jóvenes sin Enfermedad Cardíaca
Pruebas NO Recomendadas Rutinariamente
Evitar estas pruebas sin indicación clínica específica 1:
- Paneles de laboratorio completos: bajo rendimiento diagnóstico (solo ordenar si se sospecha pérdida de volumen o causa metabólica)
- Imágenes cerebrales (TC/RM): rendimiento diagnóstico 0.24%-1%, solo si hay hallazgos neurológicos focales o trauma craneal 1
- Electroencefalograma: rendimiento diagnóstico 0.7%, solo si se sospecha actividad convulsiva 1
- Ultrasonido carotídeo: rendimiento diagnóstico 0.5%, no recomendado rutinariamente 1
Consideraciones por Edad
Pacientes pediátricos y jóvenes 2:
- Más probable: síncope neurocardiogénico, reacciones de conversión (causas psiquiátricas), causas arrítmicas primarias (síndrome de QT largo, Wolff-Parkinson-White)
Edad media 2:
- Síncope neurocardiogénico sigue siendo la causa más frecuente
- Mayor frecuencia de síncope situacional, hipotensión ortostática, trastornos de pánico
Pacientes ancianos 2:
- Mayor frecuencia de obstrucción al gasto cardíaco (estenosis aórtica, embolia pulmonar)
- Arritmias secundarias a enfermedad cardíaca subyacente
- Hipotensión ortostática relacionada con medicamentos
Trampas Comunes a Evitar
- No ordenar imágenes cerebrales sin hallazgos neurológicos focales 1
- No ordenar pruebas de laboratorio completas sin indicación clínica 1
- No pasar por alto efectos de medicamentos (antihipertensivos, fármacos que prolongan QT) 2
- No confundir actividad tónico-clónica con epilepsia: puede ocurrir en síncope cardíaco 2
- No asumir que ataques isquémicos transitorios causan síncope: raramente lo hacen, excepto en enfermedad de arteria basilar o enfermedad carotídea bilateral severa 2
Manejo del Síncope Inexplicado
Si después de la evaluación inicial no se establece diagnóstico 2, 1:
- Reevaluar toda la información: obtener detalles adicionales de historia, reexaminar al paciente
- Considerar consulta especializada si hay indicios no explorados de enfermedad cardíaca o neurológica
- Considerar monitor de asa implantable para síncope recurrente inexplicado con características clínicas o ECG que sugieran síncope arrítmico 2