Manejo del Hemotórax Grado 1 con Borramiento del Ángulo Costodiafragmático
Para un hemotórax grado 1 (pequeño, <300 cc o <1.5 cm de grosor pleural) con solo borramiento del ángulo costodiafragmático en un paciente hemodinámicamente estable, se recomienda manejo conservador con observación clínica estrecha, sin necesidad de tubo de toracostomía inicial.
Evaluación Inicial y Estratificación
La evaluación inicial debe enfocarse en determinar la estabilidad hemodinámica del paciente, definida como presión arterial sistólica ≥90 mmHg y frecuencia cardíaca entre 50-110 latidos por minuto 1. En pacientes con trauma torácico penetrante o contuso, el ultrasonido point-of-care (POCUS/eFAST) debe realizarse para detectar hemotórax, hemoperitoneo o hemopericardio 1.
Criterios de Tamaño
- Hemotórax pequeño: <300 cc o <1.5 cm de grosor en la TC de tórax 2, 3
- Hemotórax grande: ≥300 cc o ≥1.5 cm de grosor 2, 3
El borramiento aislado del ángulo costodiafragmático típicamente representa un hemotórax pequeño que puede manejarse conservadoramente 2, 3.
Protocolo de Manejo Conservador
Indicaciones para Observación
La observación sin drenaje está indicada cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:
- Hemotórax pequeño (<300 cc o <1.5 cm) 2, 3
- Paciente hemodinámicamente estable 1, 2
- Sin necesidad de ventilación mecánica 2, 3
- Sin neumotórax concomitante significativo 2, 3
- Capacidad de monitoreo clínico estrecho 2
Monitoreo Durante la Observación
Los pacientes bajo observación requieren:
- Hospitalización para vigilancia durante al menos 24-48 horas 2
- Oxígeno suplementario de alto flujo (10 L/min) para acelerar la reabsorción del hemotórax hasta cuatro veces más rápido que el aire ambiente 1, 4
- Radiografía de tórax de seguimiento a las 24 horas para evaluar progresión 2
- Monitoreo de signos vitales cada 4-6 horas: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno 1
Predictores de Falla del Manejo Conservador
El manejo conservador falla en aproximadamente 23% de los pacientes con hemotórax oculto 3. Los siguientes factores predicen falla y requieren considerar drenaje temprano:
- Hemotórax grande (≥300 cc o ≥1.5 cm) 2, 3
- Necesidad de ventilación mecánica 2, 3
- Neumotórax concomitante 2
- Edad avanzada 2
- Menos días libres de ventilación 2
Indicaciones para Tubo de Toracostomía
Proceder con drenaje mediante tubo de toracostomía si:
- El hemotórax aumenta de tamaño en radiografías seriadas 2, 5
- Desarrollo de síntomas respiratorios (disnea, taquipnea >24/min) 2
- Inestabilidad hemodinámica en cualquier momento 1, 5
- Hemotórax inicial ≥300 cc o ≥1.5 cm 2, 3
- Presencia de neumotórax significativo asociado 2
Técnica de Drenaje
Para hemotórax que requieren drenaje, se recomienda condicionalmente el uso de catéter pigtail (10-14 Fr) en lugar de tubo de toracostomía convencional en pacientes hemodinámicamente estables, ya que ofrece resultados similares con menor morbilidad 5.
Caveat Importante: Hemotórax Retenido
El hemotórax retenido (sangre residual después del drenaje inicial) ocurre en 5-30% de los casos y aumenta significativamente el riesgo de empiema y fibrotórax 6, 5. Si se desarrolla hemotórax retenido:
- VATS temprano (≤4 días) es superior a VATS tardío (>4 días) y debe realizarse preferentemente 5
- La terapia trombolítica intrapleural puede considerarse, pero VATS temprano es la recomendación condicional 5
Seguimiento Post-Observación Exitosa
Para pacientes manejados exitosamente con observación:
- Radiografía de tórax de control a las 2-4 semanas para confirmar resolución completa 4
- Evitar viajes en avión hasta confirmar resolución radiológica completa (usualmente 6 semanas) 4, 7
- Instrucciones claras de regresar inmediatamente si desarrolla disnea o dolor torácico progresivo 1, 4
Evidencia de Seguridad
La observación selectiva de hemotórax pequeños es segura: en una serie de 184 pacientes observados inicialmente, 66% fueron manejados exitosamente sin tubo de toracostomía, y 98% de los casos exitosos correspondieron a hemotórax pequeños 2. Los pacientes observados exitosamente tuvieron mejores resultados que aquellos que recibieron drenaje, con mayor probabilidad de alta a domicilio versus rehabilitación 2.