Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)
Definição
A pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como pneumonia que ocorre mais de 48 horas após a intubação e início da ventilação mecânica. 1, 2
- A PAV é a segunda infecção nosocomial mais comum em pacientes críticos, afetando 27% de todos os pacientes críticos, com 86% das pneumonias nosocomiais associadas à ventilação mecânica 2
- A incidência varia entre 5-10 casos por 1.000 admissões hospitalares, com mortalidade atribuível variando de 0-50% 2
- A PAV pode ser classificada em precoce (<5 dias) e tardia (≥5 dias), sendo que a maioria dos episódios ocorre nos primeiros 5 dias 3
Etiologia
Patógenos de PAV Precoce (<96 horas)
- Bactérias sensíveis a antibióticos que colonizam o paciente antes da admissão hospitalar 4
- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensível à oxacilina 4
- Microaspiração de secreções orofaríngeas colonizadas é a principal causa 3
Patógenos de PAV Tardia (>96 horas)
- Bactérias resistentes a antibióticos incluindo Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa 4
- Importante: hospitalização prévia e exposição a antibióticos antes do início da ventilação mecânica são fatores de risco importantes para PAV por bactérias resistentes, independentemente do momento de início da PAV 4
- Colonização patológica com bactérias gram-negativas ocorre após 5 dias de ventilação mecânica 3
Organismos de Alto Risco
- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia estão associados a taxas de mortalidade mais elevadas 1, 2
- A mortalidade atribuível é maior com esses patógenos devido à sua virulência e à maior ocorrência de tratamento antibiótico inicial inadequado 4
Papel da Disbiose
- A disrupção do ecossistema microbiano pulmonar (disbiose) é um fator-chave no desenvolvimento da PAV 5
- A imunidade do hospedeiro é regulada pelo microbioma e profundamente afetada pela disbiose 5
Sinais e Sintomas
Critérios Clínicos Razoáveis para Suspeita de PAV
A suspeita de PAV deve ser baseada em infiltrado radiográfico novo e persistente (48 horas) ou progressivo MAIS dois dos seguintes critérios: 1, 2
- Temperatura ≥38°C ou <36°C 1
- Contagem de leucócitos ≥10.000 células/ml ou ≤5.000 células/ml 1
- Secreções traqueais purulentas 1
- Degradação das trocas gasosas 1
Limitações dos Critérios Clínicos
- Importante: os critérios clínicos têm sensibilidade de apenas 69% e especificidade de 75% quando combinados 1, 6
- Secreções traqueobronquiais purulentas estão invariavelmente presentes em pacientes com ventilação mecânica prolongada e raramente são causadas por pneumonia 1
- Sinais sistêmicos (febre, taquicardia, leucocitose) são inespecíficos e podem ser causados por trauma, cirurgia, fase fibroproliferativa da SDRA, trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou infarto pulmonar 1
Considerações Especiais em SDRA
- A sensibilidade dos critérios clínicos é ainda menor em pacientes com SDRA, com taxa de falso-negativo de 46% 1
- Em pacientes com SDRA, a presença de mesmo um único critério clínico, instabilidade hemodinâmica inexplicada ou deterioração inexplicada dos gases arteriais deve levar à consideração de testes diagnósticos adicionais 1, 6
Traqueobronquite Nosocomial vs. PAV
- Quando escarro purulento, cultura de escarro positiva, febre e leucocitose estão presentes SEM novo infiltrado pulmonar, considere traqueobronquite nosocomial em vez de pneumonia 1, 6
- A traqueobronquite nosocomial está associada a maior tempo de permanência na UTI e no ventilador, sem aumento da mortalidade 1
Diagnóstico
Abordagem Diagnóstica Multifacetada
O diagnóstico requer alta suspeita clínica combinada com exame à beira do leito, exame radiográfico e análise microbiológica das secreções respiratórias. 1, 2
Exames Radiográficos
- Radiografia de tórax demonstrando infiltrado novo ou progressivo é o padrão-ouro e obrigatória para diagnóstico definitivo 6
- Características clínicas e exame físico isolados são insuficientes—radiografia de tórax é necessária para estabelecer o diagnóstico 6
- Para pacientes hospitalizados com suspeita de pneumonia mas radiografia de tórax negativa, trate presumivelmente com antibióticos e repita a imagem em 24-48 horas 6
Exames Microbiológicos
- Culturas quantitativas de secreções respiratórias são recomendadas para orientar a terapia antibiótica apropriada 2
- Aspirado endotraqueal quantitativo (QEA) é custo-efetivo e pode ser implementado como técnica de vigilância 2
- Técnicas broncoscópicas dirigidas (escova de espécime protegido e lavado broncoalveolar) são mais precisas para diagnóstico 7
- Essas técnicas têm repetibilidade aceitável e a interpretação dos resultados não é afetada por antibióticos administrados concomitantemente para infecção em locais extrapulmonares, desde que a terapia antimicrobiana não tenha sido alterada por <72 horas antes da broncoscopia 7
Exames Laboratoriais Adicionais
- Hemograma completo (leucócitos ≥12 × 10⁹/ml ou leucopenia) 1
- Proteína C-reativa (PCR) >50 mg/mL aumenta a probabilidade de pneumonia 6
- Oximetria de pulso deve ser realizada em todos os pacientes para detectar hipoxemia insuspeita 6
- Gasometria arterial para avaliar degradação das trocas gasosas 1
Vigilância e Culturas de Vigilância
- Vigilância agressiva é vital para compreender fatores locais que levam à PAV e o ambiente microbiológico de uma determinada unidade 1
- Culturas de vigilância podem fornecer melhor orientação do que estratégias empíricas 1
- Fornecer boletins epidemiológicos aos clínicos sobre incidência local de PAV e padrões de resistência antimicrobiana 2
Considerações sobre Candida
- Espécies de Candida, embora comumente cultivadas, raramente causam doença pulmonar invasiva, mesmo quando limiares quantitativos são excedidos 1
- Candida pode ser um marcador de que o paciente tem maior probabilidade de desenvolver PAV com P. aeruginosa (relação causal não demonstrada) 1
- Não há dados para apoiar a administração rotineira de terapia antifúngica quando espécies de Candida são encontradas em secreções pulmonares de pacientes ventilados mecanicamente 1
Tratamento
Princípios Fundamentais
O início imediato de antibióticos de amplo espectro quando a PAV é suspeitada é crucial para reduzir a mortalidade, pois as primeiras 48 horas são críticas para a sobrevivência do paciente. 1, 2
- Escolher um regime antibiótico apropriado, definido pelas sensibilidades do organismo cultivado e pelo regime de dosagem prescrito, é fundamental 1
Seleção Empírica de Antibióticos
- O conhecimento dos antibiogramas locais deve orientar a seleção de antibióticos, considerando a probabilidade de patógenos de PAV precoce versus tardia 2
- Considerar hospitalização prévia e exposição a antibióticos antes do início da ventilação mecânica ao decidir sobre regime antibiótico empírico apropriado, independentemente do momento de início da PAV 4
Reavaliação e Desescalonamento
- Reavaliar no dia 3 para determinar se os antibióticos devem ser continuados, usando reavaliação clínica repetida e resultados de cultura 2
- Desescalonar para antibióticos de espectro mais estreito com base nos resultados de cultura e resposta clínica 2
- Cursos truncados de antibióticos são indicados para pacientes com melhora e cultura negativa e para PAV não causada por P. aeruginosa, Acinetobacter e Stenotrophomonas maltophilia 1
- Essa prática pode reduzir a probabilidade de colonização com organismos multirresistentes ou criar um ambiente local de organismos resistentes 1
Uso Criterioso de Antibióticos
- O uso criterioso de antibióticos é essencial, pois organismos resistentes continuam a assolar unidades de terapia intensiva e pacientes críticos 1
- Terapia médica empírica apropriada durante as primeiras 48 horas é crítica, pois variações nesse período afetam significativamente os resultados 1
Prevenção
Estratégias Gerais
Os clínicos devem focar na eliminação ou minimização da incidência de PAV através de técnicas preventivas, abordando fatores de risco modificáveis. 1
- Manter pessoal apropriado de profissionais de prevenção de infecção para monitorar taxas de PAV e implementar estratégias de prevenção 2
- Taxas de conformidade da equipe de saúde variam entre 30-64%, indicando necessidade de melhor implementação 1
Ventilação Não Invasiva (VNI)
- A ventilação mecânica não invasiva (VNI) está associada a resultados mais favoráveis (mortalidade e morbidade) em comparação com colocação de tubo endotraqueal em pacientes com exacerbações agudas de DPOC ou edema pulmonar agudo 1
- A incidência de pneumonia nosocomial foi reduzida no grupo randomizado para VNI 1
- Pacientes imunocomprometidos com infiltrados bilaterais também se beneficiaram da VNI sobre ventilação mecânica invasiva (VMI) em relação à mortalidade e morbidade 1
Técnicas de Intubação
- Realizar intubação orotraqueal em vez de nasotraqueal para reduzir o risco de sinusite e pneumonia subsequente 1, 2
- Intubação oral está associada a redução significativa na sinusite nosocomial, que está ligada à redução na PAV 1
Manejo do Tubo Endotraqueal
- Usar tubos endotraqueais com capacidade de drenagem de secreções subglóticas através de sucção contínua ou intermitente 2
- Manter pressão do cuff do tubo endotraqueal >20 cm H₂O para prevenir vazamento de secreções orofaríngeas 2
- Avaliar regularmente a pressão do cuff endotraqueal 1
Posicionamento do Paciente
- Elevar a cabeceira do leito em ângulo de 30-45 graus, especialmente em pacientes recebendo alimentação enteral 2
- Posicionamento supino é fator de risco para PAV 3
Minimização da Duração da Ventilação Mecânica
- Focar na minimização da duração da ventilação mecânica (DOMV) 1
- Ventilação mecânica prolongada é fator de risco importante para PAV 8, 3
Outras Medidas Preventivas
- Evitar distensão gástrica e minimizar transportes para fora da UTI quando possível 2
- Atenção cuidadosa a intervenções aparentemente pequenas, como avaliação regular da pressão do cuff endotraqueal 1
- Abordar fatores de risco modificáveis como tubos endotraqueais e nasogástricos, traqueostomia, reintubação, nutrição enteral, administração de corticosteroides, agentes modificadores do pH gástrico, uso prévio de antibióticos, práticas inadequadas de controle de infecção e equipamentos respiratórios, medicamentos ou água contaminados 1
Estratégias Farmacológicas Preventivas
- Drogas incluindo clorexidina, antibióticos β-lactâmicos e probióticos têm sido usadas para prevenir PAV na clínica 8
Prognóstico
Mortalidade
- A mortalidade atribuível varia de 0-50%, dependendo de vários fatores 2
- Taxas de mortalidade mais elevadas são observadas em PAV causada por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia 1, 2
- A mortalidade atribuível associada à PAV parece ser maior para bactérias resistentes a antibióticos de "alto risco", incluindo Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à oxacilina 4
- Pacientes que adquirem PAV têm maior risco de mortalidade do que pacientes ventilados comparativamente doentes que não desenvolvem pneumonia 4
Fatores que Afetam o Prognóstico
- A terapia médica empírica apropriada durante as primeiras 48 horas é crítica para a sobrevivência do paciente 1
- Os organismos recuperados têm impacto no resultado 1
- A maior mortalidade hospitalar associada a patógenos de "alto risco" foi atribuída à virulência dessas bactérias e à maior ocorrência de tratamento antibiótico inicial inadequado da PAV devido à presença de resistência a antibióticos 4
Morbidade e Custos
- A PAV aumenta o tempo de permanência na UTI em 4-13 dias 1, 2
- Custos incrementais associados à PAV foram estimados entre $5.000 e $20.000 por diagnóstico 1, 2
- A PAV pode causar dificuldade no desmame do ventilador e permanência hospitalar mais longa, resultando em enorme carga financeira para os pacientes e grande demanda por recursos médicos 8
Desafios Atuais
- Os desafios atuais no manejo da PAV envolvem a falta de padrão-ouro para diagnóstico, ausência de estratégias preventivas eficazes e aumento da resistência a antibióticos 8
- A incidência e a taxa de mortalidade da PAV diminuíram com o desenvolvimento de estratégias preventivas nas últimas décadas, mas a PAV permanece uma das causas mais comuns de infecções nosocomiais e morte na unidade de terapia intensiva 8