What is the treatment for recurrent rheumatic fever?

Terapi untuk Demam Reumatik Rekuren

Untuk mencegah rekurensi demam reumatik, berikan profilaksis antibiotik jangka panjang dengan benzathine penicillin G 1,2 juta unit intramuskular setiap 4 minggu, yang merupakan regimen lini pertama dengan bukti terkuat (Class I, LOE A). 1, 2

Regimen Profilaksis Antibiotik

Pilihan Lini Pertama

• Benzathine penicillin G intramuskular 1,2 juta unit setiap 4 minggu adalah regimen yang paling efektif untuk mencegah rekurensi demam reumatik 1, 2
• Pada populasi risiko tinggi atau pasien dengan rekurensi meskipun patuh terhadap regimen 4 minggu, pertimbangkan pemberian setiap 3 minggu 1, 2
• Bukti menunjukkan benzathine penicillin intramuskular sekitar 10 kali lebih superior dibandingkan antibiotik oral dalam mencegah rekurensi (0,1% vs 1%) 3

Alternatif untuk Pasien Alergi Penisilin

• Penicillin V oral 250 mg dua kali sehari (untuk anak-anak) atau 500 mg 2-3 kali sehari (untuk remaja/dewasa) 1, 2
• Sulfadiazine oral 1 gram sekali sehari (untuk dewasa) atau 0,5 gram sekali sehari untuk pasien dengan berat badan ≤27 kg 1, 4
• Makrolida atau azalida (untuk pasien yang alergi terhadap penisilin dan sulfadiazine), namun hindari pada pasien yang menggunakan obat yang menghambat sitokrom P450 3A 1, 2

Durasi Profilaksis Berdasarkan Tingkat Keparahan

Demam Reumatik dengan Karditis dan Penyakit Jantung Residual (Penyakit Katup Persisten)

• 10 tahun setelah serangan terakhir ATAU sampai usia 40 tahun (mana yang lebih lama) 1, 2
• Profilaksis seumur hidup dapat dipertimbangkan untuk pasien risiko tinggi dengan paparan tinggi terhadap Streptococcus grup A 1, 2
• Profilaksis harus dilanjutkan bahkan setelah operasi katup, termasuk penggantian katup prostetik 1, 2

Demam Reumatik dengan Karditis tetapi Tanpa Penyakit Jantung Residual

• 10 tahun setelah serangan terakhir ATAU sampai usia 21 tahun (mana yang lebih lama) 1, 2

Demam Reumatik Tanpa Karditis

• 5 tahun setelah serangan terakhir ATAU sampai usia 21 tahun (mana yang lebih lama) 1, 2

Manajemen Episode Akut

Eradikasi Streptococcus Grup A

• Berikan kursus terapi penuh penisilin terlebih dahulu untuk mengeradikasi Streptococcus grup A residual, bahkan jika kultur tenggorokan negatif pada saat diagnosis 1, 2, 5
• Mulai profilaksis antimikroba berkelanjutan segera setelah demam reumatik akut didiagnosis 1, 5

Terapi Anti-inflamasi

• Untuk kasus dengan inflamasi berat atau keterlibatan jantung, pertimbangkan kortikosteroid seperti prednison 1-2 mg/kg/hari selama 1-2 minggu 5
• Pada kasus berat dengan keterlibatan jantung signifikan, methylprednisolone intravena (1000 mg/hari awalnya) dapat dipertimbangkan, diikuti dengan prednison oral 5

Pertimbangan Klinis Penting

Kepatuhan dan Efektivitas

• Profilaksis antimikroba berkelanjutan memberikan perlindungan paling efektif dari rekurensi demam reumatik 1
• Setidaknya sepertiga kasus demam reumatik berasal dari infeksi Streptococcus grup A asimtomatik, membuat pencegahan menjadi tantangan 5
• Bahkan ketika faringitis Streptococcus grup A diobati secara optimal, demam reumatik masih dapat terjadi pada individu yang rentan 5

Manajemen Anggota Keluarga

• Infeksi streptokokus yang terjadi pada anggota keluarga pasien dengan demam reumatik saat ini atau sebelumnya harus diobati dengan segera 1

Profilaksis Endokarditis

• Pedoman American Heart Association saat ini tidak lagi merekomendasikan profilaksis endokarditis rutin untuk pasien dengan penyakit jantung reumatik, kecuali mereka memiliki katup prostetik atau bahan prostetik yang digunakan dalam perbaikan katup 1, 6
• Untuk pasien yang sudah menerima profilaksis penisilin untuk demam reumatik yang memerlukan profilaksis endokarditis untuk prosedur gigi, gunakan agen selain penisilin karena kemungkinan streptokokus α-hemolitik oral telah mengembangkan resistensi terhadap penisilin 2, 6
• Mempertahankan kesehatan mulut yang optimal tetap menjadi komponen penting dari program kesehatan keseluruhan untuk mencegah endokarditis infektif 1, 6

Peringatan Penting

Risiko Efek Samping

• Antibiotik mungkin tidak mempengaruhi risiko anafilaksis atau cedera saraf skiatik dibandingkan tanpa antibiotik 3
• Namun, antibiotik kemungkinan memiliki peningkatan risiko reaksi hipersensitivitas dan reaksi lokal dibandingkan tanpa antibiotik 3

Faktor Risiko Rekurensi

• Risiko rekurensi meningkat dengan serangan sebelumnya yang multipel, sedangkan risiko menurun seiring bertambahnya interval sejak serangan terakhir 1
• Individu dengan paparan tinggi terhadap infeksi streptokokus termasuk anak-anak dan remaja, orang tua dari anak-anak kecil, guru, dokter, perawat dan personel kesehatan yang kontak dengan anak-anak, rekrutan militer, dan lainnya yang tinggal dalam situasi padat 1
• Risiko rekurensi yang lebih tinggi telah ditunjukkan pada populasi yang kurang beruntung secara ekonomi 1

Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan menghentikan profilaksis sekunder setelah operasi katup, karena ini tidak menghilangkan risiko demam reumatik akut rekuren 2
• Jangan berasumsi penggantian katup menghilangkan risiko demam reumatik, karena pasien tetap rentan terhadap infeksi Streptococcus grup A dan demam reumatik akut rekuren 2
• Jangan berasumsi semua pasien penyakit jantung reumatik memerlukan profilaksis endokarditis, karena pedoman saat ini telah mempersempit indikasi secara signifikan 6