Eradikationstherapie für Helicobacter pylori
Erstlinientherapie
Die Bismut-Vierfachtherapie über 14 Tage ist die bevorzugte Erstlinienbehandlung zur H. pylori-Eradikation, insbesondere in Regionen mit hoher Clarithromycin-Resistenz (>15-20%). 1, 2
Die empfohlene Bismut-Vierfachtherapie besteht aus 2, 3:
- Protonenpumpenhemmer (PPI) zweimal täglich
- Bismutsubsalicylat oder -subcitrat viermal täglich
- Metronidazol 500 mg drei- bis viermal täglich
- Tetracyclin 500 mg viermal täglich
- Behandlungsdauer: 14 Tage
Alternative Erstlinienoptionen
In Regionen mit niedriger Clarithromycin-Resistenz (<15%) kann eine Tripeltherapie erwogen werden 1, 2:
- PPI zweimal täglich + Clarithromycin 500 mg zweimal täglich + Amoxicillin 1000 mg zweimal täglich für 10-14 Tage
Wichtig: Die Standard-Tripeltherapie mit Clarithromycin sollte abgebrochen werden, wenn die regionale Clarithromycin-Resistenz 15-20% überschreitet 1, 4.
Wenn Bismut nicht verfügbar ist, ist die konkomitante Nicht-Bismut-Vierfachtherapie die empfohlene Alternative 2, 4:
- PPI zweimal täglich + Amoxicillin 1000 mg zweimal täglich + Metronidazol 500 mg zweimal täglich + Clarithromycin 500 mg zweimal täglich für 14 Tage
Optimierung der Behandlungserfolge
PPI-Dosierung
Hochdosierte PPIs (zweimal täglich) erhöhen die Eradikationsrate um 6-10% im Vergleich zu Standarddosen. 1, 2 Die Verwendung von Esomeprazol oder Rabeprazol 40 mg zweimal täglich kann die Heilungsraten um 8-12% steigern 4.
Behandlungsdauer
Die Verlängerung der Behandlungsdauer von 7 auf 14 Tage verbessert den Eradikationserfolg um etwa 5% 1, 2.
Amoxicillin-Dosierung
Amoxicillin sollte in einer Tagesdosis von mindestens 2 g aufgeteilt auf drei- oder viermal täglich verabreicht werden, um niedrige Talspiegel zu vermeiden 1.
Metronidazol-Dosierung
Bei Metronidazol-haltigen Regimen sollte eine ausreichende Dosierung von 1,5-2 g täglich in geteilten Dosen in Kombination mit Bismut-Therapie verwendet werden, da dies die Eradikationserfolgsraten unabhängig von der beobachteten In-vitro-Metronidazol-Resistenz verbessern kann 1.
Zweitlinientherapie
Nach Versagen einer Clarithromycin-haltigen Erstlinientherapie wird entweder eine Bismut-Vierfachtherapie (falls nicht zuvor verwendet) oder eine Levofloxacin-haltige Tripeltherapie empfohlen. 1, 2
Levofloxacin-basierte Tripeltherapie 2, 3:
- PPI zweimal täglich
- Amoxicillin 1000 mg zweimal täglich
- Levofloxacin 500 mg einmal täglich oder 250 mg zweimal täglich
- Behandlungsdauer: 14 Tage
Wichtige Einschränkung: Steigende Levofloxacin-Resistenzraten (11-30% primär, 19-30% sekundär) sollten berücksichtigt werden 1, 4. Levofloxacin sollte nicht empirisch als Erstlinientherapie verwendet werden 4.
Drittlinientherapie und refraktäre Infektion
Nach zwei fehlgeschlagenen Therapien mit bestätigter Patientenadhärenz sollte eine H. pylori-Empfindlichkeitsprüfung in Betracht gezogen werden, um die Auswahl nachfolgender Regime zu leiten. 1, 3
Rifabutin-basierte Therapie
Rifabutin-basierte Tripeltherapie (Rifabutin 150 mg zweimal täglich + Amoxicillin + PPI) für 14 Tage ist eine akzeptable Option bei refraktären Fällen, da Resistenzen gegen Rifabutin und Amoxicillin selten sind 1, 4.
Berücksichtigung der Antibiotikaresistenz
Vermeidung von Antibiotika bei vorheriger Exposition
Wenn eine Vorgeschichte einer Behandlung mit Makroliden oder Fluorchinolonen besteht, sollten Clarithromycin- bzw. Levofloxacin-basierte Regime aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Resistenz vermieden werden 1.
Im Gegensatz dazu sind Resistenzen gegen Amoxicillin, Tetracyclin und Rifabutin selten, und diese können für nachfolgende Therapien bei refraktärer H. pylori-Infektion in Betracht gezogen werden 1.
Globale Resistenzmuster
Die Clarithromycin-Resistenz ist weltweit von 9% im Jahr 1998 auf 17,6% in den Jahren 2008-2009 gestiegen 2, 4. Bei Clarithromycin-resistenten Stämmen sinken die Eradikationsraten auf etwa 20% im Vergleich zu 90% bei empfindlichen Stämmen 4.
Überprüfung der Eradikation
Die Eradikation sollte mit einem Harnstoff-Atemtest oder einem monoklonalen Stuhlantigentest mindestens 4 Wochen nach Abschluss der Therapie und mindestens 2 Wochen nach Absetzen des PPI bestätigt werden. 2, 3, 4 Serologie sollte nicht zur Bestätigung der Eradikation verwendet werden, da Antikörper lange nach erfolgreicher Behandlung bestehen bleiben können 2.
Wichtige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen
Patientenadhärenz
Eradikationsregime für H. pylori sind komplex und werden von Patienten möglicherweise nicht vollständig verstanden. Hindernisse für die Adhärenz sollten vor der Verschreibung der Therapie untersucht und angegangen werden 1.
Penicillinallergie
Bei Fehlen einer Anaphylaxie-Vorgeschichte sollte bei einem Patienten mit Penicillinallergie-Etikett eine Penicillin-Allergietestung in Betracht gezogen werden, um Penicillin als Allergie zu streichen und möglicherweise dessen Verwendung zu ermöglichen 1.
Unzureichende Säuresuppression
Unzureichende Säuresuppression ist mit einem H. pylori-Eradikationsversagen verbunden. Die Verwendung von hochdosierten und potenteren PPIs, PPIs, die nicht durch CYP2C19 metabolisiert werden, oder Kalium-kompetitive Säureblocker, falls verfügbar, sollte bei Fällen refraktärer H. pylori-Infektion in Betracht gezogen werden 1.
Risikogruppen
Rauchen ist ein Risikofaktor für das Versagen mit einer Odds Ratio von 1,95 für Eradikationsversagen bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern 4. Hoher BMI, insbesondere bei adipösen Patienten, erhöht das Versagensrisiko aufgrund niedrigerer Arzneimittelkonzentrationen auf der Magenschleimhautebene 4.
Probiotika
Bestimmte Probiotika zeigen vielversprechende Ergebnisse als adjuvante Behandlung zur Verringerung von Nebenwirkungen, obwohl die Evidenz begrenzt ist 1, 2.