What fluid resuscitation and calcium replacement are recommended for a pediatric patient in hemorrhagic shock grade 4?

Reposición de Volumen en Shock Hemorrágico Grado 4 Pediátrico

En una niña de 2 años con shock hemorrágico grado 4 por herida de arma de fuego, debes administrar bolos rápidos de 20 mL/kg de cristaloides isotónicos (solución salina normal o Ringer lactato) hasta 60 mL/kg en la primera hora, y SÍ, debes corregir la hipocalcemia con calcio ya que es un punto final terapéutico crítico en el shock pediátrico. 1, 2

Reposición Inicial de Volumen

Primera Hora - Acción Inmediata:

• Administra bolos de 20 mL/kg de cristaloides isotónicos (solución salina 0.9% o Ringer lactato) mediante push o dispositivo de infusión rápida (bolsa de presión) 1
• Los niños comúnmente requieren 40-60 mL/kg en la primera hora, y puedes administrar hasta 200 mL/kg si no hay signos de sobrecarga (hepatomegalia, estertores, ritmo de galope, aumento del trabajo respiratorio) 1
• En shock hemorrágico grado 4, la niña probablemente necesitará el rango superior de reposición 1, 3

Cristaloides vs Coloides:

• Los cristaloides isotónicos son el tratamiento de primera línea 1
• No hay beneficio adicional usando coloides (albúmina) en la fase temprana de reanimación 1
• La solución salina normal o Ringer lactato son igualmente aceptables 3, 4

Reposición de Calcio - CRÍTICO

SÍ, debes usar calcio - es un punto final terapéutico obligatorio:

• Corrige la hipoglucemia Y la hipocalcemia inmediatamente - ambas son puntos finales terapéuticos específicos en shock pediátrico 1
• La hipocalcemia es extremadamente común en shock hemorrágico traumático y se asocia con menor supervivencia y transfusión masiva 5
• El calcio ionizado normal debe mantenerse como objetivo terapéutico 1

Dosificación de Calcio (Gluconato de Calcio):

Para una niña de 2 años (peso aproximado 12 kg):

• Dosis de emergencia: 100-200 mg/kg de gluconato de calcio (equivale a 1-2 mL/kg de la solución al 10%) 2
• Administración: Diluir en dextrosa 5% o solución salina normal a concentración de 10-50 mg/mL 2
• Velocidad máxima: NO exceder 100 mg/minuto en pacientes pediátricos 2
• Vía: Intravenosa por línea segura para evitar necrosis tisular 2
• Monitoreo: ECG continuo durante la administración 2

Trampa Común: La hipocalcemia citrato-inducida ocurre con transfusiones masivas (cada unidad de sangre contiene citrato que se une al calcio), por lo que debes anticipar y tratar la hipocalcemia proactivamente en shock hemorrágico grado 4 5

Control del Sangrado - PRIORIDAD ABSOLUTA

Antes de continuar con más líquidos, el control definitivo del sangrado es OBLIGATORIO:

• En shock hemorrágico grado 4 (crítico), la fuente de sangrado debe controlarse quirúrgicamente lo más rápido posible 3, 6
• Si la niña está en shock crítico con signos de fisiología crítica o paro cardíaco inminente, necesita laparotomía de emergencia o toracotomía según el sitio del sangrado 6
• El control de la fuente y el rellenado venoso son los dos pasos iniciales esenciales para salvar la vida 6

Transfusión de Sangre

Indicaciones en Shock Hemorrágico Grado 4:

• Transfunde glóbulos rojos si hemoglobina <10 g/dL en paciente con sangrado activo 4
• En shock hemorrágico grado 4, la niña probablemente necesitará transfusión masiva 5
• No uses solo la hemoglobina como guía - restaura el volumen intravascular y los parámetros hemodinámicos 4

Puntos Finales Terapéuticos - Objetivos Específicos

Debes alcanzar TODOS estos parámetros: 1

• Llenado capilar ≤2 segundos
• Pulsos normales sin diferencia entre periféricos y centrales
• Extremidades calientes
• Gasto urinario >1 mL/kg/h
• Estado mental normal
• Presión arterial normal para edad (en niña de 2 años: PA sistólica >70 + [2 × 2] = >74 mmHg) 1
• Concentraciones normales de glucosa y calcio ionizado 1
• SvcO₂ >70% (si disponible) 1

Monitoreo Continuo Obligatorio

Durante la reanimación, monitorea: 1

• Oximetría de pulso
• ECG continuo
• Presión arterial intraarterial continua (si posible)
• Temperatura
• Gasto urinario
• Glucosa y calcio (cada 4 horas durante infusiones intermitentes, cada 1-4 horas durante infusión continua) 2
• Lactato y brecha aniónica

Soporte Hemodinámico si Refractaria a Líquidos

Si después de 40-60 mL/kg persiste el shock: 1

• Establece acceso venoso central
• Inicia dopamina central o epinefrina para shock frío (0.05-0.3 μg/kg/min)
• Si no hay acceso central inmediato, usa dopamina o epinefrina periférica en dosis bajas mientras estableces línea central 1

Trampa Crítica: En shock hemorrágico grado 4, los vasopresores NO sustituyen el control quirúrgico del sangrado y la reposición de volumen - son solo un puente temporal 6

Algoritmo de Decisión Rápida

1. 0-5 minutos: Vía aérea, oxígeno, dos accesos IV/intraóseos, primer bolo 20 mL/kg cristaloides, corregir hipoglucemia e hipocalcemia, antibióticos 1
2. 5-15 minutos: Bolos adicionales 20 mL/kg hasta 60 mL/kg, activar cirugía para control de sangrado, iniciar transfusión si Hb <10 g/dL 1, 4
3. 15-60 minutos: Si refractaria a líquidos, acceso central + vasopresores, continuar bolos hasta 200 mL/kg si no hay sobrecarga, monitoreo de calcio ionizado 1, 2
4. Control quirúrgico definitivo: Laparotomía/toracotomía de emergencia según sitio de sangrado 6