Leitliniengerechte Antiemetika-Empfehlung nach Strahlentherapie
Die Antiemetika-Prophylaxe bei Strahlentherapie richtet sich nach dem emetogenen Risiko der Bestrahlung: Bei hochemetogener Strahlentherapie (Ganzkörperbestrahlung) sollte eine Zweifachkombination aus 5-HT3-Rezeptorantagonist und Dexamethason vor jeder Fraktion gegeben werden, bei moderatem Risiko (Oberbauch, kraniospinale Bestrahlung) ein 5-HT3-Rezeptorantagonist vor den ersten 5 Fraktionen, und bei niedrigem/minimalem Risiko nur Bedarfsmedikation. 1
Risikostratifizierung der Strahlentherapie
Die emetogene Risikoklassifikation basiert auf dem bestrahlten Bereich 1:
- Hohes Risiko: Ganzkörperbestrahlung (Total Body Irradiation) 1
- Moderates Risiko: Oberbauch (Th11-L3), kraniospinale Bestrahlung 1
- Niedriges Risiko: Gehirn, Kopf-Hals, Thorax, Becken 1
- Minimales Risiko: Extremitäten, Brust 1
Prophylaxe-Empfehlungen nach Risikokategorie
Hochemetogene Strahlentherapie
Zweifachkombination prophylaktisch vor jeder Fraktion 1:
- 5-HT3-Rezeptorantagonist: Ondansetron 8 mg oral/i.v. ODER Granisetron 2 mg oral/1 mg i.v. 1
- Dexamethason: 4 mg oral/i.v. 1
- Zeitpunkt: 1-2 mal täglich an Bestrahlungstagen, erste Dosis vor Bestrahlung 1
- Zusätzlich: An bestrahlungsfreien Tagen (z.B. Wochenenden) ebenfalls 1-2 mal täglich fortführen 1
Die Evidenzqualität für diese Empfehlung ist hoch mit starker Empfehlungsstärke 1.
Moderatemetogene Strahlentherapie
5-HT3-Rezeptorantagonist prophylaktisch 1:
- Ondansetron 8 mg oral/i.v. ODER Granisetron 2 mg oral/1 mg i.v. (bevorzugt aufgrund größerer Evidenzbasis) 1
- Alternativ: Tropisetron 5 mg oral/i.v. 1
- Zeitpunkt: Einmal täglich vor jeder Fraktion 1
- Dauer: Vor den ersten 5 Fraktionen, mit oder ohne Dexamethason 4 mg 1
- Zusätzlich: An bestrahlungsfreien Tagen ebenfalls einmal täglich 1
Wichtiger Hinweis: Bei mehrwöchigen Bestrahlungsserien sollten Patienten während bestrahlungsfreier Tage (z.B. Wochenenden) auf Symptome überwacht werden, um Nutzen und Toxizität der prolongierten 5-HT3-Antagonisten-Therapie abzuwägen 1.
Niedrigemetogene Strahlentherapie
Nur Bedarfsmedikation (keine Prophylaxe) 1, 2:
- Bei Hirnbestrahlung: Dexamethason 4 mg oral/i.v. als Bedarfsmedikation (bevorzugt, falls nicht bereits eingenommen) 1
- Bei Kopf-Hals-, Thorax- oder Beckenbestrahlung: 5-HT3-Rezeptorantagonist (Ondansetron 8 mg, Granisetron 2 mg), Dexamethason 4 mg ODER Dopamin-Rezeptorantagonist (Prochlorperazin 5-10 mg, Metoclopramid 5-20 mg) 1
Die aktuelle MASCC/ESMO-Leitlinie von 2023 hat die Empfehlung von "Prophylaxe oder Bedarfsmedikation" auf "nur Bedarfsmedikation" geändert, um Überbehandlung zu vermeiden 2.
Minimalemetogene Strahlentherapie
Nur Bedarfsmedikation 1:
- Optionen: 5-HT3-Rezeptorantagonist, Dexamethason 4 mg ODER Dopamin-Rezeptorantagonist 1
- Titration: Bei Bedarf bis maximal Ondansetron 16 mg/Tag oder Prochlorperazin/Metoclopramid 3-4 mal täglich 1
Besondere Situationen
Gleichzeitige Radiochemotherapie
Das höhere emetogene Risiko bestimmt die Antiemese 1:
- Wenn Chemotherapie höheres Risiko hat: Antiemese entsprechend der Chemotherapie 1
- Wenn Strahlentherapie höheres Risiko hat: Antiemese entsprechend der Strahlentherapie 1
- Zwischen Chemotherapiezyklen: Prophylaxe entsprechend dem Strahlentherapie-Risiko fortführen, nicht nur Bedarfsmedikation 1
Bei wöchentlicher Cisplatin-Gabe mit Strahlentherapie gibt es neue spezifische Empfehlungen aus der MASCC/ESMO-Leitlinie 2023 2.
Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz
Bei schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Score ≥10) sollte Ondansetron auf maximal 8 mg Gesamttagesdosis begrenzt werden 3.
Wichtige Fallstricke
- Keine Überprophylaxe: Bei niedrigem und minimalem Risiko keine routinemäßige Prophylaxe, da dies zu unnötigen Nebenwirkungen führt (z.B. Obstipation durch 5-HT3-Antagonisten) 2, 4
- Monitoring bei Langzeittherapie: Bei mehrwöchigen Bestrahlungsserien Symptome an bestrahlungsfreien Tagen erfassen 1
- Ondansetron/Granisetron bevorzugen: Diese haben die größte Evidenzbasis für Strahlentherapie-induzierte Emesis 1
- Vorsicht bei Immuntherapie: Bei gleichzeitiger Checkpoint-Inhibitor-Therapie können systemische Kortikosteroide die Wirksamkeit abschwächen 1