What are the recommendations for managing gastroesophageal reflux disease (GERD)?

Conseils pour le reflux gastro-œsophagien (RGO)

Pour les patients présentant des symptômes typiques de RGO sans signes d'alarme, commencez immédiatement un traitement empirique par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose standard pendant 4 à 8 semaines, pris 30 à 60 minutes avant les repas. 1, 2

Modifications du mode de vie essentielles

La perte de poids est la modification du mode de vie la plus efficace et doit être recommandée à tous les patients en surpoids ou obèses avec RGO. 3, 1, 4

Les interventions suivantes ont démontré une efficacité clinique :

• Surélévation de la tête du lit de 15-20 cm (6-8 pouces) pour les patients souffrant de symptômes nocturnes ou de régurgitation en position couchée 3, 1, 4
• Éviter de se coucher pendant 2 à 3 heures après les repas pour réduire l'exposition acide œsophagienne 3, 1
• Position de décubitus latéral gauche pendant le sommeil améliore l'exposition acide œsophagienne nocturne 3

Modifications alimentaires ciblées

Contrairement aux recommandations générales, les restrictions alimentaires doivent être individualisées selon les déclencheurs spécifiques du patient plutôt qu'appliquées universellement 3. Il n'existe pas de preuves solides soutenant l'éviction systématique du café, de l'alcool, du chocolat ou des aliments épicés 4. Cependant :

• Limitez l'apport en graisses à moins de 45g par jour si les symptômes persistent malgré le traitement 5, 2
• Évitez les aliments qui déclenchent systématiquement vos symptômes (café, alcool, chocolat, aliments épicés, agrumes, tomates) 3, 5

Algorithme de traitement pharmacologique

Traitement de première ligne

Les IPP sont supérieurs aux anti-H2 et constituent le traitement pharmacologique de première ligne le plus efficace pour le RGO. 5, 2, 6

• Posologie initiale : IPP à dose standard une fois par jour, 30-60 minutes avant le premier repas, pendant 4-8 semaines 1, 2, 7, 8
• Les IPP disponibles incluent l'oméprazole, le lansoprazole, l'ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole 7, 6
• Le moment de la prise est crucial : toujours 30-60 minutes avant les repas pour une efficacité optimale 1, 9, 8

Escalade thérapeutique si les symptômes persistent

Si les symptômes persistent après 4-8 semaines de traitement standard :

1. Vérifiez d'abord l'observance et le moment de la prise du médicament 1, 10
2. Augmentez à une posologie d'IPP deux fois par jour (avant le petit-déjeuner et le dîner) 3, 1, 5, 2
3. Envisagez l'ajout d'un anti-H2 au coucher pour contrôler les symptômes nocturnes 1

Évaluation diagnostique

Effectuez une endoscopie si :

• Les symptômes persistent malgré un traitement IPP optimisé pendant 8 semaines 1, 2, 10
• Des signes d'alarme sont présents (dysphagie, perte de poids, saignement gastro-intestinal, vomissements bilieux) 2
• Pour évaluer une œsophagite érosive ou des diagnostics alternatifs 1, 2

Pour les symptômes réfractaires avec endoscopie normale, effectuez une pH-métrie sans IPP pour confirmer le diagnostic de RGO 1, 2, 10

Gestion du RGO réfractaire

Pour les patients avec symptômes persistants malgré un IPP deux fois par jour :

• Ajoutez un prokinétique (mais évitez le métoclopramide en raison d'un profil risque-bénéfice défavorable) 1, 5
• Instaurez un régime anti-reflux strict : ≤45g de graisses/jour, élimination du café, thé, sodas, chocolat, menthe, agrumes, tomates, alcool 3, 5, 2
• Traitez les comorbidités qui aggravent le RGO (apnée du sommeil, obésité) 5

Options chirurgicales

La fundoplicature laparoscopique doit être réservée aux patients soigneusement sélectionnés avec RGO objectivement documenté qui ont échoué à au moins 3 mois de traitement médical intensif 5, 2, 9, 10

Considérations spéciales pour les symptômes extra-œsophagiens

Les symptômes extra-œsophagiens (toux chronique, laryngite, asthme) nécessitent un traitement plus intensif :

• IPP deux fois par jour pendant 8-12 semaines minimum 3, 5, 2
• Régime anti-reflux strict (≤45g graisses/jour, élimination des aliments déclencheurs) 3, 5
• Évaluation de la réponse après 1-3 mois 3, 5
• Attention : les méta-analyses montrent que les IPP ne sont pas plus efficaces que le placebo pour la laryngite chronique et la toux chronique liées au RGO présumé 3

Traitement d'entretien à long terme

Une fois le contrôle des symptômes obtenu :

• Diminuez progressivement jusqu'à la dose minimale efficace d'IPP 1, 5, 2
• Réévaluez périodiquement la nécessité de poursuivre le traitement par IPP pour minimiser les risques potentiels à long terme 1, 5
• Pour l'œsophagite érosive sévère, l'œsophage sclérodermique ou l'œsophage de Barrett, un traitement à long terme par IPP est nécessaire 8

Pièges courants à éviter

• Ne prescrivez pas de métoclopramide comme monothérapie ou traitement adjuvant pour le RGO en raison d'un profil risque-bénéfice défavorable 1, 5
• N'appliquez pas de restrictions alimentaires universelles - personnalisez selon les déclencheurs spécifiques du patient 3, 4
• Ne négligez pas le moment de la prise des IPP - l'efficacité est considérablement réduite si elle n'est pas prise 30-60 minutes avant les repas 1, 9, 8
• L'arrêt du tabac et de l'alcool n'a pas démontré d'amélioration des profils de pH œsophagien ou des symptômes dans les études cliniques, bien que ces modifications restent recommandées pour d'autres raisons de santé 4