Quand considérer réduire la dose de citalopram
La dose de citalopram devrait être réduite graduellement lorsque les symptômes comportementaux ou dépressifs sont bien contrôlés depuis 4 à 6 mois, ou en présence d'effets secondaires intolérables, en diminuant progressivement plutôt qu'en arrêtant brusquement pour éviter les symptômes de sevrage. 1
Situations cliniques nécessitant une réduction de dose
Contrôle des symptômes et consolidation de la réponse
- Après 4 à 6 mois de contrôle symptomatique stable, une réduction progressive peut être envisagée pour déterminer si le traitement pharmacologique continu est nécessaire 2
- Les patients ayant atteint la rémission (score HAM-D ≤7 ou QIDS-SR ≤5) peuvent être candidats à une réduction de dose après une période de consolidation 3
- Pour les symptômes négatifs persistants en psychiatrie, si les symptômes positifs sont bien contrôlés, une réduction graduelle de la dose tout en restant dans la plage thérapeutique peut être considérée 2
Effets secondaires intolérables
- En présence d'effets secondaires de grade 3-4 (sévères mais non menaçants pour la vie), la dose doit être réduite après résolution des symptômes à grade 1 ou moins 1
- Les effets secondaires courants justifiant une réduction incluent : nausées persistantes, somnolence excessive, insomnie sévère, ou transpiration excessive 4
- Si des symptômes intolérables surviennent après une diminution de dose, reprendre la dose précédente puis diminuer plus graduellement 1
Populations spéciales nécessitant des doses réduites
- Patients âgés de plus de 60 ans : la dose maximale recommandée est réduite en raison du risque accru de prolongation du QT et d'hyponatrémie 2
- Patients avec insuffisance rénale ou hépatique : un ajustement posologique peut être nécessaire 1
- Patients prenant des inhibiteurs du CYP3A4 (kétoconazole, érythromycine, clarithromycine) : peuvent nécessiter une réduction de dose en raison de l'augmentation des concentrations plasmatiques 2
Protocole de réduction graduelle
Méthode de diminution progressive
- Réduire graduellement plutôt qu'arrêter brusquement pour minimiser les symptômes de sevrage 1
- Les symptômes de sevrage peuvent inclure : humeur dysphorique, irritabilité, agitation, étourdissements, troubles sensoriels (paresthésies), anxiété, confusion, céphalées, léthargie, labilité émotionnelle, insomnie 1
- Si des symptômes intolérables apparaissent, reprendre la dose précédemment prescrite, puis diminuer à un rythme plus graduel 1
Surveillance pendant la réduction
- Surveiller les signes de rechute : les patients ayant répondu au citalopram présentent un risque de rechute significativement plus élevé lors de l'arrêt comparé à la poursuite du traitement 5
- Le taux de rechute sur placebo après réponse initiale justifie une surveillance étroite pendant et après la réduction 5
- Évaluer régulièrement les symptômes dépressifs avec des échelles validées (HAM-D, MADRS) pendant la période de réduction 3
Pièges à éviter
Arrêt trop rapide
- L'arrêt brusque augmente significativement le risque de symptômes de sevrage sévères, bien que généralement auto-limités 1
- Certains patients peuvent développer des symptômes de sevrage graves nécessitant une intervention médicale 1
Réduction chez les patients à haut risque de rechute
- Les patients avec dépression chronique ou récurrente (représentant près de 80% des patients traités) nécessitent une prudence particulière lors de la réduction 3
- Présence de comorbidités psychiatriques (troubles anxieux, abus de substances) ou médicales multiples augmente le risque de rechute et peut contre-indiquer une réduction 3
- Épisodes dépressifs prolongés, fonction de base diminuée, ou qualité de vie réduite sont associés à des taux de rémission plus faibles et nécessitent une évaluation prudente avant réduction 3
Considérations posologiques
- Les doses de 40-60 mg/jour montrent une efficacité supérieure aux doses plus faibles (10-20 mg/jour) pour la dépression modérée à sévère 4
- Une réduction en dessous de la dose thérapeutique efficace (généralement 20-40 mg/jour) augmente le risque de rechute 6, 5
- Les effets antidépresseurs peuvent prendre jusqu'à 6 semaines pour se manifester pleinement, même à faibles doses 6