Manejo de Hematuria en Paciente con TVP en Anticoagulación
No se debe suspender la anticoagulación en un paciente con trombosis venosa profunda que desarrolla hematuria e infección urinaria; en su lugar, se debe tratar la infección urinaria mientras se continúa la anticoagulación y se realiza evaluación urológica completa para descartar patología subyacente significativa.
Principio Fundamental del Manejo
La hematuria en pacientes anticoagulados no es una indicación para suspender la anticoagulación, sino una señal de alarma que requiere investigación de patología urológica subyacente 1, 2. La presencia de infección urinaria concomitante no cambia este principio.
Evaluación Inmediata Requerida
Investigación de la Causa de Hematuria
- 30% de los pacientes con hematuria en anticoagulación tienen patología urológica significativa que incluye carcinoma, litiasis, infección, hiperplasia prostática benigna o enfermedad renal poliquística 1
- La hematuria macroscópica tiene mayor probabilidad de patología significativa (7% con enfermedad neoplásica) comparada con microscópica 2
- Se debe realizar evaluación urológica completa incluyendo cistoscopia, imagenología renal y citología urinaria según indicación 1, 2
Tratamiento de la Infección Urinaria
- Iniciar antibioticoterapia apropiada basada en cultivo y antibiograma
- La infección urinaria puede ser la causa precipitante de la hematuria y su tratamiento frecuentemente resuelve el sangrado 2
- Más del 90% de los casos de hematuria se resuelven después del tratamiento de la patología subyacente 2
Continuación de la Anticoagulación
Indicaciones para Mantener Anticoagulación
- Para TVP proximal no provocada o con factores de riesgo persistentes, se recomienda anticoagulación extendida (sin fecha de suspensión programada) 3
- La duración mínima de tratamiento primario es 3-6 meses para todos los pacientes con TVP 3, 4
- La hematuria asociada a anticoagulación no constituye sangrado mayor que contraindique la continuación del tratamiento si el paciente está hemodinámicamente estable 3
Evaluación del Riesgo de Sangrado
Los determinantes mayores de sangrado con anticoagulación incluyen 3:
- Edad avanzada (especialmente >70 años)
- Sangrado previo
- Intensidad aumentada o variable de anticoagulación
- Comorbilidades como insuficiencia renal o hepática
- Uso concomitante de fármacos que afectan hemostasia (aspirina, clopidogrel, AINEs)
Ajustes en el Manejo de Anticoagulación
Verificación de Intensidad Terapéutica
- Si el paciente está en antagonistas de vitamina K, verificar INR y mantener rango terapéutico 2.0-3.0 (objetivo 2.5) 3
- Evitar sobreanticoagulación (INR >3.0) que aumenta significativamente el riesgo de sangrado 3
- Si está en anticoagulantes orales directos (DOACs), verificar función renal y adherencia al tratamiento 4, 5
Consideraciones Especiales
- No cambiar de anticoagulante a menos que exista evidencia de falla terapéutica o contraindicación específica 4
- Los DOACs (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) son preferidos sobre antagonistas de vitamina K por su perfil de seguridad y conveniencia 3, 6, 5
- Apixaban tiene menor aclaramiento renal (25%) comparado con dabigatran (80%), siendo preferido en insuficiencia renal 4
Algoritmo de Decisión
- Evaluar estabilidad hemodinámica: Si hay compromiso hemodinámico, considerar suspensión temporal y manejo del sangrado
- Si está hemodinámicamente estable: Continuar anticoagulación
- Iniciar antibióticos para infección urinaria documentada
- Realizar evaluación urológica completa para identificar patología subyacente 1, 2
- Verificar intensidad de anticoagulación y ajustar si está fuera de rango terapéutico 3
- Tratar la patología urológica identificada (litiasis, infección, neoplasia, etc.) 2
- Reevaluar necesidad de anticoagulación extendida después de completar 3-6 meses de tratamiento primario 3
Errores Comunes a Evitar
- No suspender anticoagulación precipitadamente ante hematuria sin evaluación completa de riesgo-beneficio 3
- No asumir que la hematuria es únicamente por anticoagulación sin descartar patología urológica subyacente 1, 2
- No sobreanticoagular pensando que mejorará el control de la TVP, ya que aumenta el riesgo de sangrado 3
- No olvidar que la infección urinaria puede ser la causa precipitante y su tratamiento puede resolver la hematuria 2