Definición de Encefalitis Viral por Herpes
La encefalitis por virus herpes simple (VHS) es una inflamación del parénquima cerebral causada por la infección directa del sistema nervioso central con VHS, siendo el VHS-1 responsable del 90% de los casos en adultos y el VHS-2 del 10%, este último predominando en neonatos e inmunocomprometidos. 1
Definición Clínica y Patológica
Encefalitis se define estrictamente como inflamación del parénquima cerebral, siendo técnicamente un diagnóstico patológico. Sin embargo, en la práctica clínica se utilizan marcadores clínicos sustitutos de inflamación debido a las limitaciones obvias del diagnóstico patológico. 1
La definición operativa incluye:
- Encefalopatía: síndrome clínico de alteración del estado mental que se manifiesta como reducción de la conciencia o alteración de la cognición, personalidad o comportamiento 1
- Encefalitis: inflamación del cerebro confirmada por evidencia de infección del sistema nervioso central 1
Epidemiología y Características Específicas
El VHS es la causa más frecuentemente diagnosticada de encefalitis viral en países industrializados, con una incidencia anual de 1 en 250,000 a 500,000 personas. 1, 2
La distribución por edad es bimodal con picos en:
Diferencias entre VHS-1 y VHS-2
VHS-1 (90% de casos):
- Afecta principalmente adultos inmunocompetentes 1
- Causa encefalitis focal con predilección por lóbulos temporales 1
- Puede presentarse como reactivación o infección primaria 4
VHS-2 (10% de casos):
- Ocurre típicamente en neonatos expuestos durante el parto 1, 3
- Afecta pacientes inmunocomprometidos 1
- Puede causar infección diseminada con afectación multiorgánica 1, 3
Presentación Clínica Característica
Los hallazgos clásicos incluyen fiebre, alteración del estado mental, cefalea severa, náusea y vómito. 1 En un estudio de 93 adultos con encefalitis por VHS-1, el 91% presentó fiebre al ingreso. 1
Manifestaciones neurológicas específicas:
Alteraciones cognitivas y conductuales (más frecuentes):
- Desorientación (76% de casos) 1
- Trastornos del habla: disfasia y afasia (59%) 1
- Cambios de comportamiento (41%) 1
- Letargia, somnolencia, confusión hasta coma 1
Manifestaciones focales:
Presentaciones Atípicas Importantes
Con métodos diagnósticos moleculares se han reconocido presentaciones más sutiles que pueden confundirse con enfermedad psiquiátrica o intoxicación por drogas/alcohol, ocasionalmente con consecuencias trágicas. 1 Estas incluyen:
- Fiebre de bajo grado en lugar de fiebre alta 1
- Trastornos del habla aislados 1
- Cambios de comportamiento sin fiebre evidente 1
- Convulsiones como manifestación inicial 1
Trampa clínica crítica: El abuso crónico de alcohol fue uno de varios factores asociados con retrasos en el inicio del tratamiento. 1 Un puntaje de Glasgow normal al ingreso puede verse en algunos pacientes, reflejando que es una herramienta burda para detectar cambios sutiles en el comportamiento. 1
Diagnóstico de Laboratorio
La PCR del líquido cefalorraquídeo (LCR) es el método diagnóstico de elección, con sensibilidad y especificidad reportadas de 96-98% y 95-99% respectivamente en adultos. 1
Consideraciones diagnósticas cruciales:
Limitaciones de la PCR:
- La sensibilidad en neonatos e infantes es más variable (75-100%) 1
- Una PCR inicialmente negativa puede volverse positiva si se repite 1-3 días después del inicio del tratamiento 1
- La presencia de <10 leucocitos/mm³ en LCR se ha asociado con mayor probabilidad de PCR negativa 1
Hallazgos en LCR:
- Pleocitosis linfocítica (aunque puede ser normal en inmunocomprometidos) 1
- Proteínas moderadamente elevadas 1
- Puede haber eritrocitos significativos por desarrollo de encefalitis hemorrágica 1, 6
Recomendación crítica: En casos no diagnosticados donde los pacientes tienen características clínicas de encefalitis por VHS o lesiones del lóbulo temporal en neuroimagen, debe considerarse repetir la PCR para VHS 3-7 días después en una segunda muestra de LCR. 1 Una PCR negativa en este contexto puede permitir la suspensión de la terapia con aciclovir. 1
Tratamiento con Aciclovir
El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección y debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, sin esperar confirmación diagnóstica. 1, 7
Dosis específicas por población:
Adultos con función renal normal:
Neonatos:
- 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 días 1, 7
- Esta dosis más alta ha reducido la mortalidad al 5%, con ~40% de sobrevivientes desarrollándose normalmente 1
Niños (3 meses a 16 años):
- 10 mg/kg cada 8 horas (concentraciones similares a adultos con 5 mg/kg) 7
- 20 mg/kg cada 8 horas para casos severos 7
Evidencia de Eficacia
El tratamiento con aciclovir demostró reducir la mortalidad del 70% sin tratamiento al 25-28% con tratamiento. 1, 7, 5 En el estudio pivotal de 62 pacientes con encefalitis por VHS confirmada por biopsia cerebral, la mortalidad a 12 meses fue 25% con aciclovir versus 59% con vidarabina. 7
Factores pronósticos críticos:
- Edad <30 años: mejor pronóstico 1, 7
- Nivel de conciencia (Glasgow ≥6): mejor pronóstico 1
- Inicio de aciclovir ≤4 días desde inicio de síntomas: mortalidad reducida al 8% 1
- Retraso ≥2 días entre admisión hospitalaria e inicio de aciclovir: predictor independiente de mal pronóstico 1
Verificación de Respuesta al Tratamiento
Una PCR negativa en LCR al final de la terapia se asoció con mejor pronóstico, sugiriendo que debe obtenerse otra muestra de LCR para PCR de VHS al final del tratamiento en pacientes sin respuesta clínica apropiada. 1 Si el resultado es positivo, debe continuarse la terapia antiviral. 1
Complicaciones y Limitaciones del Tratamiento
A pesar del tratamiento apropiado con aciclovir, la morbilidad y mortalidad permanecen altas (mortalidad 28% a 18 meses). 1 Solo aproximadamente 40% de pacientes sobreviven con función normal o secuelas menores. 1, 7
Complicaciones neurológicas:
- Convulsiones (38% de casos, la complicación más común) 6
- Hemorragia intracraneal (2.7%, complicación rara pero grave) 6
- Recaída después de completar terapia (reportada en ~5% de adultos, 8% de neonatos con dosis bajas) 1
Limitación terapéutica importante: El aciclovir detiene la replicación viral pero no previene completamente los defectos causados por VHS-1, como daño de procesos neuronales y neuroepitelio. 8 La activación del factor de necrosis tumoral puede ser un factor causal, y la combinación de antiinflamatorios (necrostatina-1 o bardoxolona metil) con tratamiento antiviral previno daños causados por infección en modelos experimentales. 8
Encefalitis Autoinmune Post-Herpética
El 24.5% de pacientes desarrollan anticuerpos anti-NMDA detectables en LCR dentro de 3 meses después de infección por VHS, representando una complicación autoinmune importante. 2 En pacientes menores de 30 años, el 41% de casos de encefalitis se atribuyen a encefalitis anti-receptor NMDA, superando la incidencia combinada de encefalitis por VHS, virus del Oeste del Nilo y varicela-zóster en esta población. 2
Características sugestivas de encefalitis mediada por anticuerpos: