Trattamento dell'Encefalite da Herpes Simplex
L'aciclovir endovenoso 10 mg/kg ogni 8 ore per 14-21 giorni è il trattamento di scelta per l'encefalite da herpes simplex e deve essere iniziato immediatamente in tutti i pazienti con sospetto clinico, senza attendere la conferma diagnostica. 1, 2
Dosaggio e Durata del Trattamento
- Dose standard: 10 mg/kg EV ogni 8 ore in pazienti con funzione renale normale 1, 2
- Durata: 14-21 giorni di terapia endovenosa 1, 3, 4
- Aggiustamento renale: ridurre la dose in pazienti con insufficienza renale (clearance creatinina <50 mL/min) 2
- Neonati: dosi più elevate (20 mg/kg EV ogni 8 ore per 21 giorni) hanno dimostrato riduzione della mortalità al 5% 1
Tempistica Critica per l'Outcome
L'inizio precoce della terapia è il fattore prognostico più importante:
- Mortalità 8% se l'aciclovir viene iniziato entro 4 giorni dall'esordio dei sintomi 1
- Mortalità 28% se il trattamento viene ritardato oltre 4 giorni 1
- Mortalità 70% senza trattamento 4
- Altri predittori di outcome sfavorevole: età >30 anni, Glasgow Coma Score <6, ritardo >2 giorni tra ricovero e inizio aciclovir 1
Conferma Diagnostica e Monitoraggio
Test Diagnostici Essenziali
- PCR per HSV nel liquor: test di scelta con alta sensibilità e specificità 5, 4, 6
- Risonanza magnetica cerebrale: più sensibile della TC per identificare alterazioni temporali 5
- Puntura lombare: conta cellulare, proteine, glucosio, PCR per HSV 5, 3
Quando Interrompere l'Aciclovir Empirico
L'aciclovir può essere sospeso se:
- PCR HSV negativa su due campioni di liquor prelevati a 24-48 ore di distanza, con RM non caratteristica per HSV encefalite 1, 3
- PCR HSV negativa una volta se prelevata >72 ore dall'esordio neurologico, con coscienza normale, RM normale (eseguita >72 ore dall'esordio), e conta leucocitaria liquorale <5×10⁶/L 1, 3
Attenzione: una PCR negativa precoce (<72 ore dall'esordio) non esclude l'encefalite da HSV; continuare l'aciclovir e ripetere la puntura lombare 1, 3
Verifica della Risposta Terapeutica
- Ripetere la puntura lombare al termine della terapia per confermare la negativizzazione della PCR HSV 1, 3
- Se la PCR rimane positiva: continuare l'aciclovir con controlli PCR settimanali fino a negativizzazione 3
- Una PCR negativa al termine della terapia è associata a outcome migliore 1
Ruolo dei Corticosteroidi
I corticosteroidi non devono essere utilizzati routinariamente nell'encefalite da HSV. 1
- Uno studio retrospettivo ha suggerito beneficio, ma mancano trial randomizzati controllati 1
- Possono essere considerati sotto supervisione specialistica in pazienti con edema cerebrale marcato, shift cerebrale o ipertensione endocranica 1
- L'effetto immunomodulatorio potrebbe teoricamente facilitare la replicazione virale 1
Distinzione Critica: Meningite vs Encefalite
L'aciclovir NON è indicato per la meningite asettica da HSV o VZV (dove i pazienti hanno coscienza normale e solo cefalea/rigidità nucale). 5, 3
Caratteristiche dell'Encefalite (richiede aciclovir EV):
- Alterazione dello stato mentale, confusione, cambiamenti comportamentali 5
- Crisi epilettiche o deficit neurologici focali 5
- Alterazioni alla RM cerebrale 5, 3
Caratteristiche della Meningite (NON richiede aciclovir):
- Coscienza preservata con cefalea e rigidità nucale 5, 3
- Trattamento di supporto con analgesia e fluidi 5
Errori Comuni da Evitare
- Non utilizzare aciclovir orale per infezioni del SNC: non raggiunge livelli adeguati nel liquor 3
- Non utilizzare valaciclovir per la meningite da herpes: nessuna evidenza di beneficio 5, 3
- Non ritardare l'aciclovir in attesa della conferma PCR se il sospetto clinico è elevato 1, 2, 6
- Non prescrivere aciclovir inutilmente per meningite asettica: rischio di nefropatia fino al 20% dopo 4 giorni di terapia EV 5, 3
- Non dimenticare l'aggiustamento renale: monitorare frequentemente la funzione renale, specialmente in pazienti anziani 2