Terapia per MRSA nei bambini
La vancomicina endovenosa 15 mg/kg/dose ogni 6 ore è il trattamento di prima linea raccomandato per le infezioni gravi da MRSA nei bambini, mentre per le infezioni cutanee non complicate l'incisione e il drenaggio rappresentano la terapia principale, con antibiotici orali come clindamicina o trimetoprim-sulfametossazolo come terapia aggiuntiva. 1, 2
Principi Fondamentali di Gestione
Il controllo della fonte è essenziale in tutte le infezioni da MRSA e deve includere il drenaggio degli ascessi, la rimozione dei cateteri venosi centrali e il debridement dell'osteomielite o del tessuto necrotico. 1, 2 Questo principio ha priorità assoluta prima di considerare qualsiasi terapia antibiotica.
Infezioni Cutanee e dei Tessuti Molli
Infezioni Superficiali Localizzate
- Per infezioni superficiali minori senza coinvolgimento dei tessuti profondi, drenaggio purulento o malattia sistemica, si raccomanda mupirocina topica 2% unguento applicata tre volte al giorno per 5-10 giorni. 2
Infezioni Non Complicate con Ascesso
- L'incisione e il drenaggio rappresentano la terapia principale per gli ascessi, con gli antibiotici che svolgono un ruolo aggiuntivo. 2, 3
- Gli antibiotici devono essere aggiunti se presente uno dei seguenti criteri: malattia grave o estesa con coinvolgimento di siti multipli, progressione rapida con cellulite associata, segni di malattia sistemica (febbre, tachicardia, ipotensione), immunosoppressione o comorbidità, età estreme, o localizzazioni difficili da drenare (viso, mano, genitali). 2, 3
Opzioni Antibiotiche Orali per Pazienti Ambulatoriali
- Clindamicina 10-13 mg/kg/dose ogni 6-8 ore è l'opzione preferita perché copre sia MRSA che streptococchi beta-emolitici in monoterapia. 1, 2, 3
- Attenzione critica: utilizzare clindamicina solo se il tasso di resistenza locale è <10%. 2, 3 Se i tassi di resistenza sono più elevati o sconosciuti, scegliere trimetoprim-sulfametossazolo o doxiciclina/minociclina. 2, 3
- Trimetoprim-sulfametossazolo è un'eccellente alternativa per la copertura MRSA ma richiede l'aggiunta di un beta-lattamico (come amoxicillina) se è necessaria la copertura streptococcica. 3
- La durata del trattamento è di 5-10 giorni per infezioni non complicate, adattando in base alla risposta clinica. 2, 3
Infezioni Gravi e Invasive
Batteriemia e Endocardite
- La vancomicina endovenosa 15 mg/kg/dose ogni 6 ore è raccomandata per il trattamento della batteriemia e dell'endocardite infettiva. 1, 2
- La durata della terapia varia da 2 a 6 settimane a seconda della fonte, presenza di infezione endovascolare e focolai metastatici di infezione. 1
- Emocolture di follow-up 2-4 giorni dopo le colture iniziali positive sono raccomandate per documentare la clearance della batteriemia. 1
- L'ecocardiogramma è raccomandato nei bambini con cardiopatia congenita, batteriemia di durata superiore a 2-3 giorni o altri reperti clinici suggestivi di endocardite. 1
Considerazioni sul Monitoraggio della Vancomicina
- L'efficacia e la sicurezza del targeting di concentrazioni di valle di 15-20 μg/mL nei bambini richiede ulteriori studi ma dovrebbe essere considerato in quelli con sepsi grave o batteriemia persistente. 1, 2
- Evidenza contrastante: studi recenti dimostrano che il dosaggio attuale raccomandato di vancomicina nei bambini non raggiunge concentrazioni di valle >15 μg/mL nella maggior parte dei pazienti e nessuno ha raggiunto un AUC24/MIC >400. 4 Questo è associato a tassi elevati di fallimento terapeutico, specialmente con MIC ≥1.5 μg/mL. 4, 5
Alternative alla Vancomicina per Infezioni Gravi
- I dati sulla sicurezza ed efficacia di agenti alternativi nei bambini sono limitati, sebbene daptomicina 6-10 mg/kg/dose endovenosa una volta al giorno possa essere un'opzione. 1, 6
- La clindamicina o linezolid non devono essere utilizzati se c'è preoccupazione per endocardite infettiva o fonte endovascolare di infezione, ma possono essere considerati nei bambini la cui batteriemia si risolve rapidamente e non è correlata a un focolaio endovascolare. 1
- I dati sono insufficienti per supportare l'uso routinario della terapia combinata con rifampicina o gentamicina nei bambini con batteriemia o endocardite infettiva; la decisione di utilizzare la terapia combinata dovrebbe essere individualizzata. 1
Polmonite
- Per i bambini, la vancomicina endovenosa è raccomandata. 1, 2
- Se il paziente è stabile senza batteriemia in corso o infezione intravascolare, clindamicina 10-13 mg/kg/dose endovenosa ogni 6-8 ore può essere utilizzata. 1
- Nei pazienti con polmonite da MRSA complicata da empiema, la terapia antimicrobica contro MRSA deve essere utilizzata in combinazione con procedure di drenaggio. 1, 2
- La durata raccomandata è di 7-21 giorni, a seconda dell'estensione dell'infezione. 1
Osteomielite
- Il debridement chirurgico e il drenaggio degli ascessi dei tessuti molli associati rappresentano il cardine della terapia e devono essere eseguiti quando possibile. 1, 2
- Gli antibiotici disponibili per somministrazione parenterale includono vancomicina endovenosa e daptomicina 6 mg/kg/dose endovenosa una volta al giorno. 1
- Un corso minimo di 8 settimane è raccomandato. 1, 2
- Alcuni esperti suggeriscono un ulteriore 1-3 mesi (e possibilmente più a lungo per infezione cronica o se il debridement non viene eseguito) di terapia combinata orale a base di rifampicina. 1
- La risonanza magnetica (RM) con gadolinio è la modalità di imaging di scelta, in particolare per il rilevamento dell'osteomielite precoce e della malattia dei tessuti molli associata. 1
Artrite Settica
- Il drenaggio o il debridement dello spazio articolare deve sempre essere eseguito. 1
- Per l'artrite settica, fare riferimento alle scelte antibiotiche per l'osteomielite. Un corso di terapia di 3-4 settimane è suggerito. 1
Insidie Comuni e Avvertenze
Resistenza alla Clindamicina
- Non utilizzare clindamicina quando i tassi di resistenza locali sono ≥10% o sconosciuti. 2, 3 Questo è un errore comune che può portare al fallimento terapeutico.
Fallimento del Trattamento con Vancomicina
- Il fallimento del trattamento con vancomicina è associato a MIC ≥1.5 μg/mL, con tassi di fallimento fino al 52% riportati in studi pediatrici. 4
- I pazienti prematuri e gli isolati positivi per leucocidina di Panton-Valentine (PVL) sono significativamente associati al fallimento del trattamento con vancomicina. 7
- Considerare alternative alla vancomicina (daptomicina, ceftarolina, linezolid) in pazienti con batteriemia persistente, infezioni dei tessuti profondi o quando la MIC della vancomicina è elevata. 5, 8