Ajout d'Abilify (Aripiprazole) chez cette patiente
L'ajout d'aripiprazole peut être approprié dans certaines situations cliniques spécifiques, notamment en polythérapie antipsychotique pour la schizophrénie résistante ou en augmentation avec la clozapine, mais cette décision doit être guidée par l'indication précise et les facteurs de risque individuels de la patiente. 1
Situations cliniques où l'ajout d'aripiprazole est recommandé
En polythérapie antipsychotique
L'aripiprazole en augmentation avec la clozapine représente l'une des combinaisons les mieux étudiées et les plus prometteuses, permettant potentiellement de réduire la dose de clozapine nécessaire, de diminuer les effets secondaires et de réduire les symptômes résiduels. 1
L'aripiprazole peut être ajouté à un antipsychotique de longue durée d'action comme la palipéridone 150 mg IM mensuel, en commençant par 5 mg par voie orale quotidiennement, avec une titration prudente basée sur la réponse et les effets secondaires. 2
La polythérapie antipsychotique doit être réservée aux cas de réponse insuffisante aux symptômes positifs avec la monothérapie, après avoir essayé au moins deux antipsychotiques différents en monothérapie, incluant idéalement la clozapine. 1
Indications spécifiques pour l'aripiprazole
L'aripiprazole peut être particulièrement utile pour réduire les symptômes négatifs lorsqu'il est ajouté à un autre antipsychotique (huit études, N = 532, différence moyenne standardisée −0,41, IC 95% −0,79 à −0,03, p = 0,036). 1
Dans le contexte du delirium chez les patientes cancéreuses, l'aripiprazole à 5 mg par voie orale peut offrir un bénéfice dans la gestion symptomatique, particulièrement lorsqu'une sédation moindre est souhaitée. 1, 3
Avantages spécifiques de l'aripiprazole
Profil d'effets secondaires favorable
L'aripiprazole présente un profil métabolique favorable avec une réduction potentielle des niveaux de prolactine et du poids corporel lorsqu'il est utilisé en augmentation. 1
L'aripiprazole est moins susceptible de causer des symptômes extrapyramidaux (SEP) que les antipsychotiques de première génération, bien que le risque augmente à des doses plus élevées. 3, 4
L'aripiprazole a un profil de sédation plus faible comparé à d'autres antipsychotiques comme l'olanzapine et la quétiapine, ce qui en fait une option préférable lorsque la sédation est une préoccupation. 3
L'aripiprazole n'a pas été associé à un allongement du QTc ou à des torsades de pointes, ce qui le rend préférable chez les patientes à risque d'arythmies. 3
Considérations de dosage et titration
Schéma posologique recommandé
Commencer par 5 mg par voie orale quotidiennement lors de l'ajout à un autre antipsychotique, avec une titration lente basée sur la réponse clinique et les effets secondaires. 2
La dose cible habituelle se situe entre 10 et 15 mg par jour, bien que la plage thérapeutique approuvée soit de 10 à 30 mg par jour. 5, 6
Attendre au moins 1 à 2 semaines, et parfois jusqu'à 4 semaines, avant que l'aripiprazole n'atteigne son plein effet thérapeutique, en raison de sa longue demi-vie d'élimination (environ 75 heures pour l'aripiprazole et 94 heures pour le déhydro-aripiprazole). 6
Les augmentations de dose ne doivent pas être effectuées avant 2 semaines de traitement continu, le temps nécessaire pour atteindre l'état d'équilibre. 6
Ajustements pour populations spécifiques
Chez les patientes âgées, celles avec insuffisance hépatique, ou les métaboliseurs lents du cytochrome P450 2D6, des doses plus faibles d'aripiprazole sont recommandées. 3
Chez les patientes obèses, le poids corporel doit être pris en compte lors de l'établissement de doses adéquates, car l'obésité est associée à des doses relativement faibles en mg/kg. 7
Effets secondaires à surveiller
Effets secondaires courants
Les effets secondaires les plus fréquents chez les adultes incluent : nausées, étourdissements, vomissements, anxiété, constipation, insomnie, céphalées, agitation, vision floue, akathisie (besoin intérieur de bouger), et infections des voies respiratoires supérieures. 5
L'akathisie et l'activation comportementale modérée sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés, survenant trois fois plus souvent chez les femmes. 7
Effets secondaires graves nécessitant une surveillance
Mouvements corporels incontrôlés (dyskinésie tardive) : L'aripiprazole peut causer des mouvements que la patiente ne peut pas contrôler au niveau du visage, de la langue ou d'autres parties du corps. La dyskinésie tardive peut ne pas disparaître, même après l'arrêt de l'aripiprazole. 5
Symptômes extrapyramidaux et dystonie : Bien que moins fréquents qu'avec les antipsychotiques typiques, les SEP peuvent survenir, particulièrement à des doses plus élevées et chez les populations vulnérables (adolescents, hommes, patients avec une sévérité symptomatique plus importante). 4, 5
Problèmes métaboliques : Hyperglycémie et diabète (surveiller la glycémie avant le début et pendant le traitement), augmentation des lipides (cholestérol et triglycérides), et prise de poids (surveiller le poids régulièrement). 5
Hypotension orthostatique : Étourdissements ou évanouissements peuvent survenir lors du passage rapide de la position assise ou couchée à la position debout. 5
Risque de chutes : L'aripiprazole peut rendre la patiente somnolente ou étourdie, causer une diminution de la pression artérielle lors du changement de position, et ralentir la pensée et les capacités motrices, ce qui peut entraîner des chutes causant des fractures ou d'autres blessures. 5
Contre-indications et précautions importantes
Situations nécessitant une prudence particulière
Chez les patientes avec des facteurs de risque cardiovasculaires concomitants (hypertension, dysfonction diastolique de bas grade, maladie inflammatoire chronique, polymorphisme CYP2D6, traitement par corticostéroïdes, antécédents familiaux d'infarctus du myocarde), une surveillance régulière des paramètres cliniques et de l'ECG est fortement recommandée, surtout avec des doses élevées et un schéma de titration rapide. 8
Éviter une charge antipsychotique totale excessive et les combinaisons avec une charge anticholinergique élevée. 2
Prudence avec les médicaments affectant les enzymes du cytochrome P450, particulièrement avec l'aripiprazole. 2
Surveillance et suivi
Paramètres à surveiller
Documenter clairement la symptomatologie actuelle et l'état clinique avant de commencer la polythérapie antipsychotique, et effectuer un suivi après l'initiation. 1
Si la patiente ne s'améliore pas, la polythérapie antipsychotique doit être ramenée à la monothérapie ou d'autres combinaisons doivent être explorées. 1
Si la patiente s'est améliorée et a atteint un état stable, envisager lentement et prudemment de revenir à la monothérapie, car de nombreuses patientes semblent pouvoir tolérer cela et pourraient bénéficier de la polythérapie uniquement lors des exacerbations symptomatiques. 1
Surveiller les SEP, particulièrement lors de la combinaison de l'aripiprazole avec d'autres antipsychotiques. 2
Vérifier l'intervalle QTc lors de la combinaison d'antipsychotiques. 2
Surveiller les effets métaboliques, en particulier le poids, la glycémie et les lipides. 2, 5
Pièges courants à éviter
Ne pas utiliser l'aripiprazole comme première ligne avant d'avoir essayé au moins deux antipsychotiques en monothérapie, incluant idéalement la clozapine. 1
Ne pas augmenter la dose trop rapidement : attendre au moins 2 semaines entre les augmentations de dose pour atteindre l'état d'équilibre. 6
Ne pas sous-estimer le temps nécessaire pour l'effet thérapeutique complet : 1 à 4 semaines peuvent être nécessaires. 6
Ne pas négliger la surveillance des SEP chez les femmes, qui présentent un risque trois fois plus élevé d'effets indésirables avec l'aripiprazole. 7
Ne pas ignorer les facteurs de risque cardiovasculaires lors de l'utilisation de doses élevées ou d'une titration rapide. 8