What is the treatment for espondilodiscitis (inflammation of the intervertebral disc and adjacent vertebrae)?

Tratamiento de la Espondilodiscitis

El tratamiento de la espondilodiscitis debe iniciarse con terapia antibiótica empírica que incluya vancomicina combinada con una cefalosporina de tercera o cuarta generación o un carbapenem, seguida de ajuste según cultivos, con una duración total de 6-12 semanas, complementada con cirugía cuando existan déficits neurológicos o inestabilidad espinal. 1

Diagnóstico Microbiológico Antes del Tratamiento

• Obtener muestras para cultivo antes de iniciar antibióticos siempre que sea posible, ya que la terapia dirigida se asocia con mejor pronóstico que la terapia empírica 2
• Realizar hemocultivos para bacterias aerobias y anaerobias, aunque la biopsia guiada por imagen o quirúrgica tiene mayor rendimiento diagnóstico 1, 3
• Retrasar el inicio de antibióticos hasta obtener muestras microbiológicas en pacientes estables, excepto en casos de déficits neurológicos progresivos, signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica 2
• Los pacientes que recibieron terapia empírica antes del diagnóstico microbiológico tuvieron una mortalidad del 10%, mientras que aquellos que esperaron terapia dirigida tuvieron 0% de mortalidad 2

Terapia Antibiótica Empírica

Régimen Estándar

Vancomicina (15-20 mg/kg IV cada 12 horas) combinada con una de las siguientes opciones: 1

• Cefepima (2 g IV cada 8-12 horas), o
• Carbapenem: meropenem (1 g IV cada 8 horas), imipenem-cilastatina (500 mg IV cada 6 horas), o ertapenem (1 g IV cada 24 horas), o
• Ceftriaxona (2 g IV cada 24 horas) + metronidazol (500 mg IV cada 8 horas)

Justificación del Régimen

• Los patógenos más comunes son Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA) con incidencia hasta del 80%, seguidos por estafilococos coagulasa-negativos y bacilos gramnegativos 1, 3
• Las combinaciones de vancomicina + ampicilina/sulbactam o vancomicina + piperacilina/tazobactam logran cobertura del 91.1% de patógenos sensibles 4
• Los regímenes más comúnmente utilizados (amoxicilina/clavulánico o cefalosporinas solas) muestran tasas de resistencia potencial del 20-35.6% 4

Patógenos Poco Comunes

• Considerar hongos, organismos polimicrobianos o bacterias multirresistentes en casos que no responden a antibióticos de amplio espectro, especialmente en espondilodiscitis postoperatoria 5
• La prevalencia de patógenos poco comunes es del 20.6% en casos con cultivo positivo, con tasa de recurrencia del 14.3% versus 2.3% en patógenos comunes 5
• Si la primera biopsia no es diagnóstica, considerar pruebas adicionales para tuberculosis, brucelosis o patógenos fúngicos 1

Duración del Tratamiento Antibiótico

Fase Intravenosa

• Administrar terapia parenteral inicial durante 2-4 semanas 1, 3
• El cambio a antibióticos orales puede realizarse de forma segura después de una mediana de 2.7 semanas de terapia intravenosa, siempre que la PCR haya disminuido y los abscesos epidurales o paravertebrales significativos hayan sido drenados 1

Fase Oral

• Continuar con antibióticos orales para completar 6-12 semanas totales de tratamiento 1, 3
• Un ensayo clínico aleatorizado demostró que 6 semanas de tratamiento total no es inferior a 12 semanas, con tasas de curación clínica del 90.9% en ambos grupos 1
• Los antibióticos orales con excelente biodisponibilidad incluyen fluoroquinolonas, linezolid y metronidazol 1
• No prescribir β-lactámicos orales para tratamiento inicial debido a su baja biodisponibilidad 1

Ajuste Según Cultivos

• Modificar la terapia empírica inmediatamente una vez disponibles los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad 1

Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones Absolutas

La intervención quirúrgica está indicada en: 6, 3, 7

• Déficits neurológicos con compresión medular
• Aumento progresivo de deformidades espinales
• Fracaso de terapia conservadora con alivio insuficiente del dolor
• Identificación poco confiable del patógeno que requiere debridamiento para obtener muestras
• Inestabilidad espinal

Protocolo Quirúrgico

• Realizar debridamiento cuidadoso e instrumentación cuando esté indicado 3
• En infecciones resistentes a antibióticos con déficits neurológicos: cirugía con debridamiento e instrumentación, seguida de antibióticos IV durante 3 semanas y luego antibióticos orales durante 3 meses 3
• La selección del procedimiento quirúrgico debe basarse principalmente en la extensión y localización de la destrucción ósea y las circunstancias individuales del paciente 3

Monitorización y Seguimiento

Parámetros de Laboratorio

• Monitorizar VSG y PCR como principales medios para evaluar la respuesta al tratamiento 1, 6
• El pronóstico es bueno si hay reducción clara de PCR y VSG en las primeras semanas 3
• El tiempo hasta el diagnóstico desde el ingreso fue de 10.5 días en pacientes con sepsis versus 5.2 días en pacientes sin sepsis, lo que subraya la importancia del diagnóstico temprano 2

Estudios de Imagen

• La RMN con y sin contraste es la modalidad diagnóstica primaria, con sensibilidad del 96%, especificidad del 94% y precisión del 92% 8, 6
• El PET/CT con [18F]FDG podría ser la modalidad preferida para detección dentro de los primeros 14 días de inicio de síntomas 9, 8
• Considerar estudios de imagen de seguimiento (preferentemente RMN) en casos de bacteriemia persistente o falta de respuesta clínica 1
• La TC es útil para evaluar complicaciones en pacientes con instrumentación espinal o cuando la RMN está contraindicada 1, 8
• El PET/CT con [18F]FDG cambió el manejo en el 52% de pacientes con espondilodiscitis, incluyendo inicio o modificación de terapia antibiótica, o guía de biopsia e intervenciones quirúrgicas 9, 8

Consideraciones Especiales

Infección Multinivel

• Aproximadamente el 10% de los casos pueden presentar infecciones multinivel no contiguas, lo que debe considerarse en la evaluación diagnóstica y seguimiento 1, 8, 6
• La infección de un solo nivel ocurre en el 65% de pacientes, mientras que la infección multinivel contigua ocurre en aproximadamente el 20% 9

Pacientes con Material de Osteosíntesis

• Para pacientes con hardware espinal, el PET/CT con [18F]FDG se recomienda preferentemente 3-4 meses después de la cirugía 8, 6
• La espondilodiscitis postoperatoria es significativamente más prevalente en casos con patógenos poco comunes (42.9% versus 27.8%) 5

Complicaciones y Pronóstico

• La mortalidad es de aproximadamente 2-3% 3
• Las tasas de fracaso del tratamiento varían entre 10-30%, con factores asociados que incluyen enfermedad multidisco, absceso epidural concomitante, infección por S. aureus, edad avanzada o comorbilidades significativas 1
• El tratamiento antibiótico prolongado se asocia con mayor intolerancia (50% en grupo de tratamiento largo versus 10% en grupo corto) y riesgo de colitis por Clostridium difficile 1
• Los déficits neurológicos se registran en hasta el 50% de los pacientes 3

Advertencias Críticas

• No retrasar el tratamiento mientras se esperan estudios de imagen si hay déficits neurológicos presentes 8
• El diagnóstico temprano y la prevención y detección temprana de sepsis son esenciales para reducir la mortalidad 2
• La TC tiene baja sensibilidad (6%) para absceso epidural, por lo que no debe usarse como herramienta diagnóstica primaria para esta complicación 8