What is the diagnosis and management for a patient with hemifacial paresthesias, tremors, history of Bell's palsy, and anomia?

Diagnóstico: Probable Evento Cerebrovascular Agudo, NO Parálisis de Bell Recurrente

Este paciente requiere evaluación neurológica urgente con neuroimagen inmediata (RM o TC cerebral) para descartar un accidente cerebrovascular, ya que la presencia de anomia junto con síntomas hemifaciales indica compromiso cortical del sistema nervioso central, no una patología periférica del nervio facial. 1

Justificación del Diagnóstico

Hallazgos que Indican Patología Central (NO Bell)

• La anomia es un signo de compromiso cortical que nunca ocurre en la parálisis de Bell, ya que esta última es una neuropatía periférica del nervio facial (VII par craneal) que no afecta las funciones del lenguaje 1, 2

• Las parestesias hemifaciales con "tiritones" visibles pero no sentidos sugieren disociación sensorial que es más consistente con lesión del sistema nervioso central que con neuropatía periférica 1

• La duración prolongada (>1 mes) es atípica para un episodio agudo de Bell, que típicamente se desarrolla en menos de 72 horas 3, 2

• El Cincinnati Stroke Scale de 0/0 no descarta un evento cerebrovascular, especialmente cuando hay síntomas corticales como la anomia 1

Por Qué NO es Parálisis de Bell

• La parálisis de Bell es una paresia o parálisis facial periférica aguda de inicio súbito (<72 horas) que afecta todos los músculos faciales ipsilaterales, incluyendo la frente 3, 2

• Bell nunca causa anomia porque el nervio facial no tiene ninguna función en el lenguaje 1, 2

• La parálisis de Bell no causa parestesias hemifaciales como síntoma primario, aunque puede haber dolor periauricular 2, 4

• La recurrencia bilateral de Bell es extremadamente rara y debe hacer sospechar diagnósticos alternativos como enfermedad de Lyme, sarcoidosis o síndrome de Guillain-Barré 2

Algoritmo de Evaluación Urgente

Paso 1: Historia Clínica Dirigida (Realizar Inmediatamente)

• Tiempo exacto de inicio de los síntomas actuales - crítico para ventana terapéutica de trombolisis (4.5 horas) o trombectomía (hasta 24 horas en casos seleccionados) 1

• Características específicas de la anomia: ¿puede nombrar objetos comunes? ¿comprende el lenguaje? ¿puede repetir frases? 1

• Otros déficits neurológicos: debilidad en extremidades, alteraciones visuales, diplopía, disfagia, disartria, alteración del estado mental 1, 2

• Factores de riesgo vascular: hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, tabaquismo, dislipidemia 1

Paso 2: Examen Neurológico Completo (No Solo Facial)

• Evaluación de todos los pares craneales - otros déficits excluyen Bell y confirman patología central 5, 2

• Función motora y sensorial de las cuatro extremidades - buscar hemiparesia o hemisensibilidad 1

• Evaluación del lenguaje: denominación, comprensión, repetición, fluidez 1

• Función cerebelosa: coordinación, marcha, nistagmo 1

• Distinguir debilidad facial central vs periférica:

  • Central (ACV): respeta la frente porque tiene inervación bilateral
  • Periférica (Bell): afecta toda la hemicara incluyendo la frente 2, 4

Paso 3: Neuroimagen Urgente

• RM cerebral con y sin contraste es el estudio de elección para evaluar lesiones del sistema nervioso central como ACV isquémico, tumor o desmielinización 3, 1

• TC cerebral sin contraste si la RM no está disponible inmediatamente o hay contraindicaciones, especialmente para descartar hemorragia 1

• No esperar resultados de laboratorio para obtener neuroimagen si hay sospecha de ACV agudo 1

Paso 4: Manejo Según Hallazgos

Si se Confirma Evento Cerebrovascular:

• Activación inmediata del código de ACV con evaluación para trombolisis intravenosa (alteplase) si está dentro de las 4.5 horas del inicio de síntomas 1

• Evaluación para trombectomía mecánica si hay oclusión de vaso grande y está dentro de la ventana terapéutica (hasta 24 horas en casos seleccionados) 1

• Manejo en unidad de ACV con monitoreo neurológico estrecho 1

Si Sorprendentemente Fuera Parálisis de Bell (Muy Improbable):

• Corticosteroides orales dentro de 72 horas del inicio: prednisolona 50 mg diarios por 10 días O prednisona 60 mg diarios por 5 días seguido de reducción gradual en 5 días 3, 1

• Terapia antiviral combinada (valaciclovir o aciclovir) puede considerarse en adición a esteroides, pero nunca como monoterapia 3, 1

• Protección ocular inmediata: gotas lubricantes cada 1-2 horas mientras está despierto, ungüento oftálmico al acostarse, parche o cinta ocular nocturna con técnica apropiada, lentes de sol al exterior 3, 1

Criterios de Referencia Obligatoria

• Referencia inmediata a neurología para cualquier paciente con anomia y síntomas hemifaciales 1

• Referencia a especialista en nervio facial si hay recuperación incompleta a los 3 meses (en caso de que fuera Bell) 3, 1

• Referencia a oftalmología si hay síntomas oculares o cierre palpebral incompleto 3, 1

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que es recurrencia de Bell sin descartar patología central - la anomia NUNCA es parte de Bell 1, 2

• No confiar únicamente en el Cincinnati Stroke Scale - puede ser normal en ACV de circulación posterior o corticales pequeños 1

• No retrasar la neuroimagen esperando "ver cómo evoluciona" - la ventana terapéutica para ACV es crítica 1

• No olvidar que la parálisis facial central (ACV) respeta la frente, mientras que Bell afecta toda la hemicara 2, 4

• No iniciar tratamiento para Bell sin haber excluido otras causas - Bell es un diagnóstico de exclusión 5, 2