Quản lý nhịp tim nhanh trong sốc nhiễm trùng
Ưu tiên đầu tiên: Điều trị nguyên nhân gốc rễ trước khi can thiệp vào nhịp tim
Nhịp tim nhanh trong sốc nhiễm trùng thường là biểu hiện bù trừ sinh lý và không nên điều trị tích cực trừ khi đã tối ưu hóa hồi sức dịch truyền, kiểm soát nguồn nhiễm trùng và ổn định huyết động. 1
Các bước đánh giá ban đầu bắt buộc
- Đảm bảo hồi sức dịch truyền đầy đủ với tối thiểu 30 mL/kg dung dịch tinh thể trong 3 giờ đầu trước khi quy nhịp tim nhanh hoàn toàn do rung nhĩ hoặc các nguyên nhân khác 1, 2
- Xác định và kiểm soát nguồn nhiễm trùng bằng chẩn đoán hình ảnh và can thiệp thích hợp 1
- Đảm bảo kháng sinh phổ rộng đã được sử dụng trong vòng 1 giờ kể từ khi nhận biết sốc nhiễm trùng 1, 2
- Loại trừ các nguyên nhân có thể điều trị được: đau, lo âu, thiếu oxy, thiếu máu, sốt 2, 3
Chiến lược quản lý thuốc vận mạch: Tránh các thuốc gây nhịp nhanh
Lựa chọn thuốc vận mạch hàng đầu
- Norepinephrine là thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên với mục tiêu MAP ≥65 mmHg 1, 4
- Tránh hoàn toàn dopamine vì nó làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim nhanh và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với norepinephrine 1, 2, 4
Khi norepinephrine không đủ để duy trì MAP
- Thêm vasopressin 0.03 đơn vị/phút để tăng MAP lên mục tiêu hoặc giảm liều norepinephrine 1, 2, 4
- Không tăng vasopressin quá 0.03-0.04 đơn vị/phút vì liều cao hơn gây thiếu máu cục bộ tim, chi và nội tạng mà không có lợi ích thêm 2, 4
- Nếu hạ huyết áp vẫn tiếp diễn, thêm epinephrine (0.05-2 mcg/kg/phút) như thuốc vận mạch thứ ba thay vì tăng vasopressin 2, 4, 5
Khi có rối loạn chức năng cơ tim
- Thêm dobutamine 2.5-20 mcg/kg/phút nếu có dấu hiệu tưới máu kém dai dẳng mặc dù MAP đầy đủ và hồi sức dịch truyền, đặc biệt khi có bằng chứng rối loạn chức năng cơ tim 1, 2, 4
- Dobutamine được ưu tiên hơn việc tăng liều thuốc vận mạch khi vấn đề chính là rối loạn chức năng cơ tim 2, 4
Kiểm soát nhịp tim: Khi nào và như thế nào
Bằng chứng về beta-blocker trong sốc nhiễm trùng
Nghiên cứu gần đây nhất (2024) cho thấy landiolol, một beta-blocker siêu ngắn tác dụng có tính chọn lọc cao β1, có thể giảm nhịp tim xuống 80-94 nhịp/phút mà không làm tăng nhu cầu thuốc vận mạch ở 39.8% bệnh nhân so với 23.5% ở nhóm chứng 6. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 28 ngày hoặc các biến cố bất lợi, cho thấy chiến lược giảm nhịp tim nghiêm ngặt (<95 nhịp/phút) không được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân sốc nhiễm trùng có nhịp tim nhanh dai dẳng 6.
Các yếu tố tiên lượng quan trọng
- Nhịp tim nhanh kết hợp với liều norepinephrine cao (≥0.3 mcg/kg/phút) có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (53.4% so với 30.6% ở nhóm liều thấp) 7
- Nhịp tim nhanh dai dẳng từ giờ đầu tiên đến 24 giờ có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (46.4%) so với nhịp tim nhanh được giải quyết (27.8%) 7
- Nhịp tim ban đầu (tăng mỗi 10 nhịp/phút) là yếu tố nguy cơ độc lập cho tỷ lệ tử vong 28 ngày (OR=1.568) 3
Khuyến cáo thực hành
Không nên can thiệp tích cực để kiểm soát nhịp tim ở tất cả bệnh nhân sốc nhiễm trùng có nhịp tim nhanh, mà chỉ xem xét ở những bệnh nhân đã được hồi sức đầy đủ, ổn định huyết động, và có bằng chứng rõ ràng rằng nhịp tim nhanh đang gây tổn hại huyết động 6.
Các cạm bẫy thường gặp cần tránh
- Không quy tất cả nhịp tim nhanh cho rung nhĩ—đảm bảo hồi sức dịch truyền đầy đủ, kiểm soát đau và điều trị nhiễm trùng cơ bản trước khi kiểm soát nhịp tim tích cực 2, 3
- Không sử dụng dopamine để bảo vệ thận—điều này được khuyến cáo mạnh mẽ không nên làm và không có lợi ích 4
- Không sử dụng phenylephrine như liệu pháp hàng đầu vì nó có thể làm tăng huyết áp trên màn hình trong khi thực sự làm xấu đi t관류 mô 4
- Tránh co mạch quá mức—chuẩn độ theo các dấu hiệu tưới máu đầy đủ, không phải mục tiêu huyết áp siêu bình thường 4
- Không tăng vasopressin quá 0.03-0.04 đơn vị/phút—thêm epinephrine thay vào đó 2, 4