Clasificaciones de la Angina
La angina se clasifica principalmente en dos sistemas complementarios: por tipo clínico (estable vs. inestable vs. atípica) y por severidad funcional usando la Clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), siendo esta última esencial para cuantificar la limitación física y guiar el tratamiento.
Clasificación por Tipo Clínico
Angina Típica (Angina Clásica)
Debe cumplir las tres características siguientes 1:
- Dolor o molestia subesternal de calidad y duración características
- Provocado por esfuerzo físico o estrés emocional
- Aliviado por reposo y/o nitroglicerina
Angina Atípica
Cumple solo dos de las características anteriores 1:
- Dolor, presión o molestia en pecho, cuello o brazos que no es claramente relacionado con el esfuerzo
- No es consistente con dolor de origen isquémico miocárdico
Dolor Torácico No Cardíaco
Cumple una o ninguna de las características de angina típica 1:
- Puede involucrar solo una pequeña porción del hemitórax izquierdo
- Dura varias horas o incluso días
- Usualmente no se alivia con nitroglicerina (excepto en espasmo esofágico)
- Puede provocarse con palpación 1
Clasificación por Estabilidad
Angina Estable
Definición: Angina sin cambios en frecuencia o patrón durante las 6 semanas previas 1, 2:
- Controlada por reposo y/o medicamentos sublinguales/orales/transdérmicos
- Sigue un patrón predecible relacionado con el esfuerzo 2
Angina Inestable
Criterio diagnóstico: Se requiere uno de los siguientes 1, 2:
Angina en reposo prolongada: Dolor de naturaleza y localización características que ocurre en reposo, usualmente durando ≥20 minutos 1, 2
Angina de inicio reciente severa: Inicio reciente de angina severa con limitación marcada de la actividad ordinaria dentro de 2 meses de la presentación inicial, de al menos severidad CCS clase III 1, 2
Angina en crescendo: Angina previamente estable que aumenta progresivamente en severidad, intensidad y ocurre con menor umbral durante un período corto de 4 semanas o menos, reflejada por un aumento en severidad de al menos 1 clase CCS hasta al menos CCS clase III 1
Consideraciones importantes:
- La angina inestable representa una fase crítica de la enfermedad coronaria con pronóstico variable 2, 3
- Ocurre tanto en reposo como con esfuerzo mínimo, distinguiéndose fundamentalmente de la angina estable 2
- Aproximadamente 5% de pacientes pueden tener ECG completamente normal incluso durante síntomas 2
Clasificación Funcional: Sistema CCS (Canadian Cardiovascular Society)
Esta clasificación es fundamental para cuantificar la severidad de los síntomas y la respuesta al tratamiento 1, 4:
Clase 0
- Asintomático, sin angina 1
Clase I
- La actividad física ordinaria NO causa angina 1, 4
- Angina solo con esfuerzo extenuante, rápido o prolongado en el trabajo o recreación
- Puede caminar 1 milla sin síntomas 4
- Indica buena capacidad funcional y pronóstico favorable 4
Clase II
- Limitación leve de la actividad ordinaria 1
- Angina al caminar o subir escaleras rápidamente, caminar cuesta arriba, después de comidas, en clima frío, con viento, bajo estrés emocional, o solo durante las primeras horas después de despertar
- Angina al caminar más de 2 cuadras a nivel o subir más de 1 piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales
Clase III
- Limitación marcada de la actividad física ordinaria 1
- Angina al caminar 1 a 2 cuadras a nivel o subir 1 piso de escaleras en condiciones normales y a paso normal
- Si los síntomas empeoran a esta clase, se debe reevaluar la estrategia de manejo inmediatamente 4
Clase IV
- Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestia 1
- Los síntomas anginosos pueden estar presentes en reposo
- Si cualquier actividad física se realiza, aumenta la molestia
- Requiere reevaluación urgente de la estrategia de manejo 4
Trampas Clínicas Comunes
Evaluación de angina inestable:
- Las pacientes mujeres pueden tener aterosclerosis coronaria no obstructiva o ausencia de evidencia angiográfica de enfermedad coronaria 2
- No confiar únicamente en el ECG: 5% de pacientes con angina inestable tienen ECG normal durante síntomas 2
Uso de la clasificación CCS:
- Sistemas alternativos como el Duke Specific Activity Index y el Seattle Angina Questionnaire pueden ofrecer capacidad pronóstica superior 1
- La clasificación debe usarse para monitorear progresión: cualquier cambio a CCS III-IV o inestabilidad requiere acción inmediata 4
Diferenciación crítica:
- La angina inestable tiene riesgo sustancialmente menor de muerte comparado con NSTEMI, pero aún requiere evaluación urgente 2
- La presencia de troponinas positivas en pacientes con angina en reposo (clase IIIB) estratifica el riesgo: hasta 20% de muerte/IM a 30 días si es positiva vs. <2% si es negativa 3