What are the surgical methods for low rectal cancer?

Phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng thấp

Phương pháp phẫu thuật chính

Đối với ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng, với lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào vị trí chính xác của khối u so với vòng hậu môn và mức độ xâm lấn. 1

Phân loại và lựa chọn phẫu thuật theo vị trí

Ung thư trực tràng thấp được phân loại dựa trên khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, quyết định phương pháp phẫu thuật cụ thể 2:

Loại I (khối u trên vòng hậu môn >1 cm):

• Phẫu thuật cắt trước thấp (Low Anterior Resection) với nối hậu môn-đại tràng 3, 2
• Kỹ thuật TME với bảo tồn cơ thắt 1, 4

Loại II (khối u sát vòng hậu môn <1 cm):

• Cắt bỏ một phần cơ thắt trong (Partial Intersphincteric Resection) 2
• Vẫn bảo tồn được chức năng hậu môn 5, 2

Loại III (khối u xâm lấn cơ thắt trong):

• Cắt toàn bộ cơ thắt trong (Total Intersphincteric Resection - ISR) 6, 5, 2
• Áp dụng cho khối u T1-3 trong vòng 30-35 mm từ rìa hậu môn 5

Loại IV (khối u xâm lấn cơ thắt ngoài):

• Phẫu thuật cắt bỏ hậu môn-trực tràng (Abdominoperineal Resection - APR) 6, 2
• Tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn 7

Kỹ thuật phẫu thuật cục bộ cho bệnh giai đoạn sớm

Đối với khối u T1 sm1-2 không có xâm lấn mạch máu hoặc biệt hóa kém:

• Cắt bỏ qua đường hậu môn bằng kỹ thuật TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) là lựa chọn phù hợp 1, 4
• Cắt bỏ phải đạt R0 với bờ cắt an toàn 1, 4
• Nếu khối u xâm lấn sâu hơn (Haggitt 4, T1 sm3 hoặc T2), nguy cơ tái phát >10% và cần phẫu thuật TME ngay lập tức 1, 4

Kỹ thuật TAMIS (TransAnal Minimally Invasive Surgery):

• Là lựa chọn điều trị cho khối u T1 với tiêu chuẩn NCCN và đặc điểm mô bệnh học thuận lợi 5
• Có thể kết hợp với hóa xạ trị trước mổ cho khối u T1sm2-3 hoặc T2 5

Điều trị trước phẫu thuật

Đối với bệnh giai đoạn trung bình/tiến triển (hầu hết cT3, cT4a, N+):

Lựa chọn 1 - Xạ trị liều ngắn:

• 25 Gy, 5 Gy/phân liều trong 1 tuần, sau đó phẫu thuật ngay (<10 ngày) 1, 3
• Đơn giản, độc tính thấp 1

Lựa chọn 2 - Hóa xạ trị liều dài:

• 45-50.4 Gy, 1.8-2 Gy/phân liều kết hợp 5-FU 1, 3
• Phẫu thuật sau 6-8 tuần 1, 3
• Ưu tiên cho khối u tiến triển cục bộ (cT3 mrf+, cT4) 1

Điều trị trước mổ luôn được ưu tiên hơn điều trị sau mổ vì hiệu quả cao hơn và độc tính thấp hơn. 1, 3

Yêu cầu kỹ thuật TME

Các nguyên tắc kỹ thuật quan trọng:

• Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng với bao mạc treo nguyên vẹn 1, 4
• Bóc tách sắc nét dọc theo mặt phẳng không mạch máu giữa cân mạc treo và cân trước xương cùng 4
• Bờ cắt vòng tròn (CRM) phải âm tính, khoảng cách khối u >1mm từ cân mạc treo 4
• Kiểm tra ít nhất 12 hạch bạch huyết 1, 3
• Đối với khối u trực tràng trên, cắt bỏ mạc treo một phần với bờ xa ≥5 cm 1, 4

Chất lượng TME phải được đánh giá bởi phẫu thuật viên và/hoặc bác sĩ giải phẫu bệnh (hoàn chỉnh, gần hoàn chỉnh, hoặc không hoàn chỉnh) 1, 4

Cảnh báo quan trọng

Tránh sử dụng hóa xạ trị đơn thuần:

• Nghiên cứu cho thấy 8/10 bệnh nhân (80%) có đáp ứng hoàn toàn lâm sàng sau hóa xạ trị bị tái phát cục bộ trong vòng 3.7-8.8 tháng 8
• Phương pháp hóa xạ trị đơn thuần không an toàn cho ung thư trực tràng thấp xâm lấn 8

Đối với khối u tắc nghẽn cấp:

• Tránh cắt bỏ khối u nguyên phát, nên tạo hậu môn nhân tạo để cho phép phân giai đoạn chính xác và điều trị ung thư học phù hợp 1
• Hậu môn nhân tạo đại tràng ngang là lựa chọn tốt nhất 1
• Không chỉ định stent kim loại (SEMS) cho ung thư trực tràng thấp do đau mãn tính và buồn ỉa 1

Phẫu thuật APR cải tiến:

• APR truyền thống có tỷ lệ thủng khối u và bờ cắt dương tính cao 6
• Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ cơ nâng hoặc APR mở rộng đã được phát triển để giảm các vấn đề này 6

Điều trị sau phẫu thuật

Hóa xạ trị sau mổ (50 Gy, 1.8-2.0 Gy/phân liều với 5-FU):

• Chỉ định khi bờ cắt vòng tròn dương tính, thủng vùng khối u, hoặc nguy cơ tái phát cục bộ cao nếu chưa xạ trị trước mổ 1, 3

Hóa trị bổ trợ:

• Có thể cung cấp cho giai đoạn III (và giai đoạn II nguy cơ cao), mặc dù bằng chứng ít vững chắc hơn so với ung thư đại tràng 1, 3