Resusitasi Cairan pada Demam Berdarah Dengue (DHF)
Penilaian Awal dan Stratifikasi Risiko
Untuk pasien DHF tanpa syok, berikan rehidrasi oral dengan target 2.500-3.000 mL per hari, sedangkan untuk pasien dengan dengue shock syndrome (DSS), berikan bolus kristaloid 20 mL/kg secara cepat dalam 5-10 menit dan evaluasi ulang segera setelah setiap bolus. 1, 2
Sebelum memulai resusitasi, identifikasi tanda-tanda syok termasuk:
- Takikardia, hipotensi, capillary refill yang buruk, perubahan status mental, ekstremitas dingin, dan tekanan nadi yang sempit 2
- Tanda peringatan progresivitas: muntah persisten, nyeri abdomen berat, letargi/gelisah, perdarahan mukosa, dan hematokrit meningkat dengan penurunan platelet yang cepat 2
Protokol Resusitasi untuk Dengue Shock Syndrome
Resusitasi Awal dengan Kristaloid
Kristaloid isotonik (Ringer's Lactate atau Normal Saline 0,9%) adalah pilihan lini pertama untuk resusitasi DSS dengan tingkat keparahan sedang. 1, 3
- Berikan bolus awal 20 mL/kg dalam 5-10 menit 1, 2
- Evaluasi ulang segera setelah setiap bolus untuk tanda-tanda perbaikan: perbaikan takikardia dan takipnea, capillary refill normal, ekstremitas hangat dan kering, nadi perifer teraba baik, kembali ke status mental baseline, dan output urin adekuat 1, 2
- Jika syok persisten, ulangi bolus kristaloid hingga total 40-60 mL/kg dalam jam pertama sebelum eskalasi terapi 1, 2
Bukti berkualitas tinggi menunjukkan bahwa resusitasi kristaloid yang agresif mencapai survival mendekati 100% pada DSS pediatrik ketika diberikan dengan tepat 1, 4, 5. Studi terbesar (383 anak dengan syok sedang) menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam kebutuhan rescue colloid antara Ringer's Lactate dan koloid (RR 1.08,95% CI 0.78-1.47) 4.
Indikasi Penggunaan Koloid
Koloid dapat dipertimbangkan untuk DSS berat dengan tekanan nadi <10 mmHg atau syok yang tidak responsif terhadap kristaloid. 1, 3
Bukti menunjukkan koloid memberikan keuntungan terbatas:
- Koloid mencapai resolusi syok lebih cepat (RR 1.09,95% CI 1.00-1.19) dan mengurangi volume total bolus yang dibutuhkan (rata-rata 31.7 mL/kg versus 40.63 mL/kg untuk kristaloid) 1
- Namun, outcome klinis akhir (mortalitas, komplikasi) serupa antara kristaloid dan koloid 4, 5
Jika koloid diperlukan, gunakan hydroxyethyl starch 6% atau gelafundin, hindari dextran 70 karena risiko reaksi adverse yang lebih tinggi. 1, 3, 4
Studi tahun 2005 pada 512 anak menunjukkan dextran 70 dan hydroxyethyl starch 6% memiliki efikasi serupa, tetapi dextran menyebabkan reaksi adverse yang signifikan lebih banyak 4. Hydroxyethyl starch lebih disukai untuk kelompok ini 4.
Parameter Monitoring Kritis
Selama Resusitasi
Monitor ketat untuk tanda-tanda kelebihan cairan setelah setiap bolus:
- Hepatomegali baru atau memburuk, ronki pada pemeriksaan paru, atau distress respirasi 1
- Hentikan resusitasi cairan segera jika tanda-tanda fluid overload muncul dan beralih ke dukungan inotropik 1, 3
Monitor hematokrit secara serial:
- Hematokrit meningkat menunjukkan kebocoran plasma yang berlangsung dan kebutuhan resusitasi lanjutan 2
- Hematokrit menurun menunjukkan ekspansi plasma yang berhasil 1
Target Endpoint Resusitasi
Capai indikator perfusi jaringan yang adekuat:
- Capillary refill time normal, tidak ada mottling kulit, ekstremitas hangat dan kering, nadi perifer teraba baik, kembali ke status mental baseline, dan output urin adekuat 1, 2
Manajemen Syok Refrakter
Jika syok persisten meskipun telah diberikan 40-60 mL/kg kristaloid dalam jam pertama, beralih dari pemberian cairan agresif ke dukungan inotropik daripada melanjutkan bolus cairan. 1, 2
Pilihan vasopresor berdasarkan status hemodinamik:
- Cold shock dengan hipotensi: titrasi epinefrin sebagai vasopresor lini pertama 1, 2
- Warm shock dengan hipotensi: titrasi norepinefrin sebagai vasopresor lini pertama 1, 2
- Target mean arterial pressure sesuai usia dan pertahankan ScvO2 >70% 1
Jangan tunda pemberian vasopresor jika akses vena sentral tidak tersedia—mulai dukungan inotropik perifer segera karena penundaan terapi vasopresor berhubungan dengan peningkatan mortalitas yang signifikan 1.
Manajemen Pasca-Resusitasi
Setelah reversi syok awal, removal cairan mungkin diperlukan, dan pendekatan proaktif ini menurunkan mortalitas ICU pediatrik dari 16.6% menjadi 6.3%. 1, 3
- Pertimbangkan continuous renal replacement therapy (CRRT) jika fluid overload >10% berkembang, karena outcome lebih baik ketika CRRT dimulai lebih awal 1, 3
- Terapi diuretik atau dialisis harus diimplementasikan jika oliguria berkembang setelah resusitasi agresif 3
Pitfall Kritis yang Harus Dihindari
Jangan Berikan Bolus IV Rutin pada Pasien Tanpa Syok
Pemberian bolus cairan IV rutin pada pasien dengan "penyakit demam berat" yang TIDAK dalam syok meningkatkan risiko fluid overload dan komplikasi respirasi tanpa memperbaiki outcome. 1
Ini adalah kesalahan paling umum—hanya berikan bolus IV jika tanda-tanda syok jelas ada 1.
Jangan Tunda Resusitasi Cairan pada DSS
Menunda resusitasi cairan pada DSS yang sudah terjadi secara signifikan meningkatkan mortalitas, dan setelah hipotensi terjadi, kolaps kardiovaskular dapat terjadi dengan cepat 1. Tekanan darah saja bukan endpoint yang reliabel pada anak 1.
Jangan Gunakan Strategi Cairan Restriktif pada DSS
Strategi cairan restriktif tidak memberikan manfaat survival pada DSS dan dapat memperburuk outcome 1. Tiga RCT menunjukkan survival mendekati 100% dengan manajemen cairan agresif 1, 4, 5.
Jangan Lewatkan Fase Kritis
Fase kritis (biasanya hari 3-7 penyakit) adalah saat kebocoran plasma dapat dengan cepat berkembang menjadi syok 1, 3. Monitor ketat selama periode ini sangat penting 1.
Hindari Overhydration Selama Fase Pemulihan
Overhydration dapat menyebabkan edema paru, terutama selama fase pemulihan 1. Setelah perfusi normal tercapai, kurangi kecepatan cairan dan pertimbangkan removal cairan jika diperlukan 1, 3.