Tratamento da Mononeuropatia Múltipla
Abordagem Terapêutica Inicial
O tratamento da mononeuropatia múltipla deve ser direcionado à causa subjacente, com corticosteroides e imunossupressores como terapia de primeira linha quando há etiologia inflamatória ou vasculítica, enquanto o manejo sintomático da dor neuropática deve ser iniciado simultaneamente. 1
Identificação da Causa Subjacente
A mononeuropatia múltipla resulta de processos patológicos que causam lesão multifocal aos nervos periféricos, afetando múltiplos nervos individuais de forma assimétrica 1, 2. As causas mais comuns incluem:
- Vasculite e doenças autoimunes: Lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, artrite reumatoide 2, 3, 4
- Diabetes mellitus: Microangiopatia isquêmica dos nervos 3
- Crioglobulinemia: Especialmente associada ao vírus da hepatite C 5
- Sarcoidose, amiloidose, doenças paraneoplásicas 2
- Inibidores de checkpoint imunológico: Nivolumabe e outros agentes 6
- Doenças infecciosas: Incluindo doença de Lyme com envolvimento neurológico 5
Tratamento Específico por Etiologia
Causas Inflamatórias e Vasculíticas
Corticosteroides sistêmicos devem ser considerados precocemente no curso da doença, antes da ocorrência de remodelação nociceptiva irreversível e sensibilização central 5. O mecanismo de ação é suprimir a neuropatia inflamatória 5.
- Metilprednisolona intravenosa: 1 g/dia por 3 dias, seguida de prednisolona oral 1 mg/kg/dia com redução gradual 6
- Imunossupressores: Devem ser adicionados conforme a doença de base (ex: lúpus eritematoso sistêmico) 2
- Monitoramento: Se houver recorrência dos sintomas durante a redução dos corticosteroides, reiniciar metilprednisolona 0,5 g/dia por 3 dias seguida de prednisolona oral 0,5 mg/kg/dia 6
Crioglobulinemia Associada ao Vírus da Hepatite C
- Terapia antiviral: Deve ser tentada sempre que possível para erradicar o HCV, pois a supressão da replicação viral pode limitar ou interromper o processo imunopatogênico 5
- Colchicina: 1 mg/dia por pelo menos 6 meses para controlar sintomas em casos leves, com efeito poupador de corticosteroides 5
- Dieta com baixo conteúdo antigênico: Melhora os sintomas quando seguida rigorosamente por 4-8 semanas 5
Doença de Lyme com Envolvimento Neurológico
Para mononeuropatia múltipla no contexto de doença de Lyme neurológica precoce:
- Regime parenteral: Ceftriaxona ou cefotaxima por 14 dias (10-28 dias) 5
- Não usar: Doxiciclina oral é inadequada para envolvimento neurológico 5
Manejo Sintomático da Dor Neuropática
Medicações de Primeira Linha
Gabapentina, pregabalina, duloxetina ou antidepressivos tricíclicos devem ser iniciados como terapia de primeira linha para dor neuropática 1:
- Pregabalina ou duloxetina: Opções preferenciais 1
- Antidepressivos tricíclicos: Alternativa eficaz 1
- Gabapentina: Opção de segunda linha 1
Medicações de Segunda Linha
Princípios de Dosagem
- Iniciar com doses baixas e titular com base na eficácia e tolerabilidade 1
- Considerar segurança, tolerabilidade e custo ao selecionar medicações 1
Analgésicos Adicionais
Para controle da dor que não responde adequadamente aos neuropáticos:
- Acetaminofeno: Analgésico de primeira escolha 5
- Tratamentos combinados: Podem ser necessários em pacientes com dor grave associada à neuropatia periférica 5
- Gabapentina ou pregabalina: 87% dos centros utilizam para dor neuropática 5
Terapias Adjuvantes
Bloqueadores de Canal de Sódio
- Mexiletina: Alternativa oral mais segura que lidocaína intravenosa para casos refratários 5
- Lidocaína tópica: Pode ser eficaz em alguns casos 5
Aspirina
- Dose: 325 mg/dia por pelo menos 1 mês 5
- Especialmente eficaz: Em mononeuropatia múltipla secundária a doenças mieloproliferativas (trombocitemia essencial, policitemia vera), com melhora dramática em dias 5
- Mecanismo: Inibição da síntese de prostaglandinas e agregação plaquetária 5
Anti-inflamatórios Não Esteroides Alternativos
Para pacientes com alergia à aspirina: ibuprofeno, indometacina, nabumetona, naproxeno ou sulindaco 5.
Investigação Diagnóstica Essencial
Antes de iniciar o tratamento, é crucial:
- Estudos de condução nervosa e eletromiografia: Essenciais para confirmar mononeuropatia múltipla, localizar a lesão e diferenciar patologia axonal de desmielinizante 1, 7
- Exames laboratoriais: Marcadores inflamatórios, ANA, anti-dsDNA, complemento, crioglobulinas, sorologias virais (HCV, HIV), glicemia, vitamina B12 1, 2
- Biópsia de nervo: Geralmente aceita como útil no diagnóstico de mononeuropatia múltipla por vasculite 1
- Ressonância magnética: Pode mostrar realce ou espessamento da raiz nervosa em alguns casos 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confundir com polineuropatia simétrica: A mononeuropatia múltipla é assimétrica e afeta múltiplos nervos individuais, não um padrão distal simétrico 1, 2
- Não atrasar corticosteroides em casos inflamatórios: O tratamento precoce previne dano neurológico irreversível 5, 2
- Não reduzir corticosteroides muito rapidamente: Pode haver recorrência dos sintomas, necessitando reinício de doses mais altas 6
- Não ignorar causas tratáveis: Vasculite, infecções e doenças autoimunes requerem tratamento específico urgente 2, 3
- Não usar apenas analgésicos simples: A dor neuropática requer medicações específicas como gabapentinoides ou antidepressivos 1
Monitoramento e Seguimento
- Avaliação neurológica seriada: Preferível a EMG repetida para monitorar neuropatia estável 1
- EMG repetida: Apenas quando há incerteza sobre processos neurológicos novos ou em piora 1
- Monitorar efeitos colaterais: Especialmente durante redução de corticosteroides e ajustar tratamento conforme necessário 1, 6