What is the recommended dose of vancomycin for a 65 kg patient with impaired renal function undergoing intermittent hemodialysis?

Dosis Vankomisin untuk Pasien Hemodialisis Intermiten dengan Berat Badan 65 kg

Untuk pasien dengan berat badan 65 kg yang menjalani hemodialisis intermiten, berikan dosis loading vankomisin 1000-1250 mg (15-20 mg/kg) selama sesi dialisis terakhir, diikuti dengan dosis maintenance 500-750 mg setelah setiap sesi hemodialisis berikutnya, dengan target kadar trough pre-dialisis 15-20 mg/L. 1

Algoritma Dosis Berdasarkan Berat Badan

Dosis Loading (Dosis Pertama)

• Untuk pasien 65 kg, berikan 1000-1250 mg sebagai dosis loading, yang setara dengan 15-20 mg/kg berat badan aktual 2, 1
• Dosis loading harus diberikan selama jam terakhir sesi hemodialisis untuk mencegah eliminasi obat yang berlebihan 1
• Infus dosis loading selama minimal 60 menit atau dengan kecepatan maksimal 10 mg/menit (mana yang lebih lama) untuk menghindari reaksi infus 3

Dosis Maintenance (Dosis Pemeliharaan)

• Untuk pasien 65-70 kg: berikan 500-750 mg setelah setiap sesi hemodialisis 1
• Berdasarkan protokol yang tervalidasi secara prospektif, pasien dengan berat 70-100 kg memerlukan dosis maintenance 750 mg, sehingga untuk 65 kg dapat dimulai dengan 500-750 mg 1
• Dosis maintenance diberikan setelah setiap sesi dialisis, bukan berdasarkan interval waktu tetap 1

Monitoring dan Penyesuaian Dosis

Target Kadar Terapeutik

• Target kadar trough pre-hemodialisis: 15-20 mg/L untuk infeksi serius seperti bakteremia atau infeksi kateter vaskular 4, 1
• Kadar trough diukur segera sebelum sesi hemodialisis berikutnya (pre-HD) 1
• Ukur kadar trough pertama sebelum sesi hemodialisis kedua (setelah dosis loading) untuk evaluasi awal 1

Penyesuaian Dosis Berdasarkan Kadar Serum

• Jika kadar trough <10 mg/L: tingkatkan dosis maintenance sebesar 250-500 mg 5
• Jika kadar trough 10-14.99 mg/L: tingkatkan dosis maintenance menjadi 9.2 mg/kg (≈600 mg untuk 65 kg) dengan interval interdialitik 48 jam 5
• Jika kadar trough 15-20 mg/L: pertahankan dosis saat ini 4
• Jika kadar trough >20 mg/L: kurangi dosis maintenance atau perpanjang interval 4

Pertimbangan Khusus untuk Hemodialisis

Faktor yang Mempengaruhi Dosis

• Jenis membran dialisis: Membran high-flux (seperti polyethersulfone) mengeliminasi vankomisin lebih banyak dibandingkan membran low-flux, sehingga mungkin memerlukan dosis lebih tinggi 6
• Interval interdialitik: Interval 72 jam memerlukan dosis maintenance lebih tinggi (7.1 mg/kg) dibandingkan interval 48 jam (5.9 mg/kg) 5
• Durasi dialisis: Sesi dialisis yang lebih lama mengeliminasi lebih banyak vankomisin 2
• Fungsi ginjal residual: Pasien dengan fungsi ginjal residual minimal memerlukan dosis yang lebih tinggi 2

Waktu Pemberian yang Optimal

• Dosis loading: Berikan selama jam terakhir sesi hemodialisis untuk memaksimalkan kadar serum awal 1
• Dosis maintenance: Berikan segera setelah sesi hemodialisis selesai, bukan sebelum atau selama dialisis 1, 5
• Pemberian setelah dialisis mencegah eliminasi langsung obat yang baru diberikan 1

Peringatan Penting dan Kesalahan yang Harus Dihindari

Kesalahan Umum dalam Praktik

• JANGAN gunakan dosis tetap 1 gram setiap 5-7 hari - protokol ini menghasilkan kadar subterapeutik pada >40% pasien yang menggunakan membran high-flux 6
• JANGAN memberikan dosis sebelum hemodialisis - ini akan menyebabkan eliminasi obat yang signifikan selama dialisis 1
• JANGAN mengabaikan berat badan aktual - dosis harus selalu disesuaikan dengan berat badan, bukan dosis tetap 2, 1

Risiko Toksisitas

• Risiko nefrotoksisitas meningkat dengan kadar trough >20 mg/L, terutama jika dikombinasikan dengan obat nefrotoksik lain (aminoglikosida, piperacillin-tazobactam, NSAID) 4
• Monitor fungsi ginjal residual secara berkala, meskipun pasien sudah menjalani dialisis 2
• Risiko ototoksisitas meningkat dengan paparan supratherapeutik yang berkepanjangan 2

Monitoring Wajib

• Ukur kadar trough pre-hemodialisis sebelum sesi dialisis kedua (setelah dosis loading) 1
• Lakukan monitoring kadar trough rutin sebelum setiap sesi dialisis ketiga dan seterusnya hingga kadar stabil 4
• Jika kadar tidak mencapai target setelah 2-3 dosis, sesuaikan dosis maintenance segera 1, 5

Rekomendasi Praktis untuk Pasien 65 kg

Protokol Dosis Spesifik:

1. Hari 1 (Sesi HD pertama): Berikan 1000-1250 mg IV selama jam terakhir dialisis
2. Hari 3 (Setelah sesi HD kedua): Berikan 500-750 mg IV segera setelah dialisis selesai
3. Sebelum sesi HD ketiga: Ukur kadar trough dan sesuaikan dosis maintenance berdasarkan hasil
4. Sesi HD berikutnya: Lanjutkan dosis maintenance yang telah disesuaikan setelah setiap sesi dialisis 1

Protokol ini telah divalidasi secara prospektif dan mencapai kadar trough terapeutik 15-20 mg/L pada 65.5% pasien, dengan 89.7% mencapai kadar 10-22 mg/L 1.