What is the most suitable chemotherapeutic regimen for a 37-year-old male with metastatic adenocarcinoma of the distal esophagus, liver metastasis, and elevated liver enzymes?

Regimen Kemoterapi untuk Adenokarsinoma Esofagus Distal Metastase Hepar dengan Gangguan Fungsi Hati

Untuk pasien ini dengan adenokarsinoma esofagus distal metastase hepar dan peningkatan enzim hati (SGOT 84, SGPT 68), regimen lini pertama yang direkomendasikan adalah kombinasi fluoropirimidin dengan oksaliplatin (FOLFOX atau capecitabine-oxaliplatin), dengan oksaliplatin lebih dipilih dibanding cisplatin karena profil toksisitas yang lebih rendah pada fungsi hati. 1, 2

Pertimbangan Fungsi Hati dalam Pemilihan Regimen

• Oksaliplatin memiliki keunggulan dibanding cisplatin pada pasien dengan gangguan fungsi hati karena tidak memerlukan hidrasi agresif dan memiliki toksisitas hepatik yang lebih rendah. 1
• Peningkatan transaminase ringan hingga sedang (SGOT 84, SGPT 68) tidak merupakan kontraindikasi absolut untuk kemoterapi berbasis platinum, namun memerlukan monitoring ketat. 2
• Hindari regimen triplet (DCF atau ECF) pada pasien ini karena toksisitas yang lebih tinggi, terutama dengan adanya gangguan fungsi hati. 3, 1

Algoritma Pemilihan Regimen Lini Pertama

Langkah 1: Evaluasi Status HER2

• Wajib lakukan pemeriksaan HER2 (IHC dan FISH) sebelum memulai terapi karena ini akan menentukan apakah trastuzumab dapat ditambahkan. 1, 2
• Jika HER2 positif (IHC 3+ atau IHC 2+ dengan FISH positif), tambahkan trastuzumab ke regimen fluoropirimidin-platinum (kategori 1 rekomendasi). 3, 1

Langkah 2: Pilih Regimen Doublet Berbasis Platinum

• Regimen pilihan utama: FOLFOX (5-FU, leucovorin, oksaliplatin) dengan median PFS 5.8 bulan dan median OS 10.7 bulan. 2
• Alternatif: Capecitabine-oxaliplatin, yang memiliki efikasi setara dengan FOLFOX namun tidak memerlukan akses vena sentral. 1, 4
• Capecitabine dan 5-FU infus dapat digunakan secara bergantian tanpa mengurangi efikasi. 1

Langkah 3: Jika HER2 Positif

• Tambahkan trastuzumab ke regimen capecitabine-oxaliplatin, dengan median PFS 7.1 bulan dan median OS 13.8 bulan. 2
• Jangan kombinasikan trastuzumab dengan antrasiklin karena risiko kardiotoksisitas. 3

Regimen yang Harus Dihindari pada Pasien Ini

• DCF (docetaxel, cisplatin, fluorouracil): Meskipun kategori 1 untuk penyakit metastatik, regimen ini memiliki toksisitas tinggi dan harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi hati. 1
• Cisplatin: Lebih hepatotoksik dibanding oksaliplatin dan memerlukan hidrasi agresif yang dapat memperburuk fungsi hati. 3, 1
• Regimen triplet: Harus dihindari kecuali pasien sangat fit dengan status performa baik dan akses ke evaluasi toksisitas yang sering. 3, 1

Monitoring dan Modifikasi Dosis

• Lakukan pemeriksaan fungsi hati sebelum setiap siklus kemoterapi. 2
• Jika transaminase meningkat >5x batas atas normal, tunda kemoterapi hingga membaik ke grade 1 atau lebih rendah. 1
• Pertimbangkan reduksi dosis oksaliplatin 20-25% jika terjadi peningkatan progresif enzim hati. 1

Perencanaan Terapi Lini Kedua

• Jika HER2 positif dan progresif setelah ≥2 lini terapi termasuk trastuzumab, pertimbangkan fam-trastuzumab deruxtecan-nxki dengan ORR 40.5% dan median OS 12.5 bulan. 2
• Untuk pasien yang progresif pada lini pertama, opsi lini kedua meliputi: ramucirumab dengan paclitaxel (kategori 1), docetaxel, paclitaxel, atau irinotecan. 3, 1
• Ramucirumab monoterapi atau kombinasi dengan paclitaxel menunjukkan manfaat survival pada adenokarsinoma esofagus/EGJ metastatik. 3

Peringatan Khusus

• Status performa pasien (ECOG PS ≤2 atau KPS ≥60) harus baik untuk menerima kemoterapi; jika lebih buruk, pertimbangkan best supportive care saja. 3
• Median overall survival dengan kemoterapi sitotoksik untuk kanker gastroesofageal adalah <1 tahun, sehingga pertimbangan rasio toksisitas vs efikasi sangat penting. 3
• Kemoterapi paliatif dapat meningkatkan kualitas hidup dengan mengurangi disfagia dan nyeri abdomen, meskipun manfaat survival terbatas. 3, 1