What is the recommended treatment approach for a patient with end-stage renal disease (ESRD) or acute kidney injury (AKI) using hemodialysis (HD) with hemodiafiltration (HDF)?

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Hemodiálisis con Hemodiafiltración en Enfermedad Renal Terminal

Recomendación Principal

Para pacientes con enfermedad renal terminal (ERT), la hemodiafiltración (HDF) de alto volumen (≥17 litros por sesión) debe considerarse sobre la hemodiálisis convencional cuando se busca reducir mortalidad, mientras que para pacientes hemodinámicamente inestables con lesión renal aguda, la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) es la modalidad preferida. 1, 2

Selección de Modalidad Según Contexto Clínico

Para Enfermedad Renal Terminal Estable

  • La HDF de alto volumen convectivo (≥17 L/sesión) demuestra beneficio de supervivencia significativo comparado con hemodiálisis convencional, mientras que volúmenes menores no muestran ventaja 1
  • Los estudios observacionales sugieren menor mortalidad con HDF versus HD, aunque ensayos aleatorizados solo confirman beneficio con volúmenes convectivos altos 1
  • La HDF no ofrece ventaja sobre hemodiálisis de alto flujo (HFHD) para mortalidad por todas las causas o cardiovascular, pero HFHD reduce mortalidad por infección (OR: 0.50, IC 95%: 0.33-0.77) 3

Para Lesión Renal Aguda con Inestabilidad Hemodinámica

  • La CVVHDF o hemofiltración continua (CVVHF) son superiores a hemodiálisis intermitente en pacientes inestables con acidosis láctica y alteraciones metabólicas severas 2
  • La dosis objetivo de efluente debe ser 20-25 mL/kg/hora para control metabólico adecuado 2
  • Utilizar líquido de diálisis/reemplazo con buffer de bicarbonato en lugar de lactato para evitar empeoramiento de acidosis 2

Para Pacientes con Cardiopatía Severa (Enfermedad Coronaria de 3 Vasos)

  • La terapia de reemplazo renal continua (CRRT) o hemodiafiltración intermitente prolongada (PIKRT) son preferibles sobre hemodiálisis intermitente estándar debido a estabilidad hemodinámica superior 4
  • Evitar hemodiálisis intermitente estándar ya que los cambios rápidos de volumen pueden precipitar isquemia cardíaca o arritmias 4

Parámetros Técnicos Específicos

Composición del Dializado

  • Calcio dializado ≥1.50 mmol/L para mantener balance neutro o positivo de calcio en hemodiálisis larga o frecuente, evitando hipercalcemia prediálisis 5
  • Agregar fosfato al dializado si persiste hipofosfatemia después de suspender quelantes y liberalizar dieta en hemodiálisis larga 5
  • Dializado con potasio (2-4 mEq/L) para prevenir hipocalemia durante CRRT 2
  • Dializado con magnesio debido a pérdidas sustanciales durante CRRT 2

Monitoreo Durante Hemodiafiltración Continua

  • Potasio cada 2-4 horas inicialmente (la terapia con insulina y corrección de acidosis pueden causar hipocalemia severa) 2
  • Fosfato cada 6-12 horas (hipofosfatemia ocurre en 60-80% de pacientes en UCI con CRRT) 2
  • Magnesio diariamente (hipomagnesemia en 60-65% de pacientes críticos con CRRT) 2
  • Calcio ionizado cada 4-6 horas si se usa anticoagulación con citrato 2

Acceso Vascular para Hemodiálisis Intensiva

  • Preferir acceso arteriovenoso (fístula o injerto) sobre catéter venoso central tunelizado 5
  • Para fístulas con canulación en casa: usar técnica de escalera sobre buttonhole a menos que se use profilaxis antimicrobiana tópica 5
  • Si se usa buttonhole: aplicar crema antibacteriana de mupirocina para reducir riesgo de infección 5
  • Para catéteres: usar dispositivos de conector cerrado sobre cuidado usual 5

Anticoagulación

  • Anticoagulación regional con citrato es preferible sobre heparina para CRRT, salvo contraindicación 2
  • Monitoreo estrecho de calcio ionizado (cada 4-6 horas) ya que el citrato quela calcio 2

Consideraciones Nutricionales Durante CRRT

  • Proveer 1.5-1.7 g/kg/día de proteína una vez estabilizado hemodinámicamente (CRRT causa pérdidas continuas de aminoácidos de 10-15 g/día) 2
  • Energía total objetivo: 20-30 kcal/kg/día para prevenir catabolismo 2
  • Suplementar vitaminas hidrosolubles (especialmente tiamina, folato, vitamina C) por pérdidas masivas con CRRT 2

Advertencias Críticas

  • La HDF causa estrés oxidativo agudo temporal con aumento de hemólisis y señalización de remoción eritrocitaria post-diálisis, probablemente por eliminación efectiva de antioxidantes naturales como ácido úrico 6
  • No retrasar inicio de diálisis esperando optimización hemodinámica cuando existen indicaciones absolutas (aumenta mortalidad) 4
  • Evitar medicamentos con fosfato en pacientes con ERT 7

References

2
Guideline

Management of Diabetic Ketoacidosis with Acute Kidney Injury Requiring Continuous Renal Replacement Therapy

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Indications for Dialysis in AKI with Severe 3-Vessel CAD

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

7
Guideline

Management of Hemoptysis in ESRD Patients on Hemodialysis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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