Tratamiento de Crisis Hipertensivas Asociadas a Dolor
Cuándo Tratar: Definición y Criterios de Intervención Inmediata
Las crisis hipertensivas asociadas a dolor requieren tratamiento inmediato cuando la presión arterial excede 180/120 mmHg CON evidencia de daño agudo a órganos diana, independientemente de la intensidad del dolor. 1
- La presencia de daño a órganos diana—no el nivel absoluto de presión arterial—es el factor crítico que determina la necesidad de intervención urgente 1, 2
- Sin tratamiento, las emergencias hipertensivas tienen una mortalidad a 1 año >79% y una supervivencia media de solo 10.4 meses 1
- El dolor severo por sí solo puede elevar transitoriamente la presión arterial sin constituir una verdadera emergencia hipertensiva, y muchos pacientes normalizan su presión cuando se trata la condición subyacente 1, 3
Signos de Daño a Órganos Diana que Requieren Tratamiento Inmediato
- Neurológicos: encefalopatía hipertensiva (alteración del estado mental, cefalea con vómitos múltiples, alteraciones visuales, convulsiones), hemorragia intracraneal, infarto cerebral agudo 1, 2
- Cardíacos: infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, angina inestable 1, 2
- Vasculares: disección aórtica 1, 2
- Renales: lesión renal aguda, microangiopatía trombótica hipertensiva 1, 2
- Oftalmológicos: hemorragias retinianas, exudados algodonosos, papiledema (hipertensión maligna) 1, 2
Contexto Específico: Amputación Traumática Reciente
En pacientes con amputación traumática reciente, el manejo del dolor es crítico porque:
- El dolor intenso post-amputación puede ser más isquémico inicialmente, pero transiciona a dolor neuropático con el tiempo 4
- Los pacientes reportan reducción considerable del dolor después de la amputación, con el dolor del miembro fantasma siendo menos severo que el dolor intenso previo 4
- Los opioides están asociados con riesgos claros incluyendo sobredosis, dependencia, adicción, depresión y muerte, por lo que se indican enfoques alternativos 4
Fármacos de Primera Línea para Emergencias Hipertensivas con Dolor
Admisión y Monitoreo Inicial
- Admisión inmediata a UCI con monitoreo continuo de presión arterial (línea arterial) y administración parenteral de agentes antihipertensivos (Recomendación Clase I, Nivel B-NR) 1, 2
Selección de Medicamentos Intravenosos
Para la mayoría de emergencias hipertensivas asociadas a dolor (incluyendo post-amputación):
Labetalol IV es el agente de primera línea preferido 1, 2
- Dosis: 0.25-0.5 mg/kg en bolo IV, o infusión continua de 2-4 mg/min hasta alcanzar la presión objetivo, luego mantenimiento de 5-20 mg/hora 1, 2
- Inicio de acción: 5-10 minutos; duración: 3-6 horas 1, 2
- Controla simultáneamente frecuencia cardíaca y presión arterial 1
- Contraindicado en: bloqueo AV de 2° o 3° grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia 1, 2
Situaciones Específicas con Dolor
Para dolor torácico/síndrome coronario agudo:
Para edema pulmonar agudo cardiogénico:
Objetivos de Reducción de Presión Arterial
Protocolo Estándar (Sin Condiciones Específicas)
- Primera hora: reducir la presión arterial media en NO MÁS del 25% 1, 2
- Siguientes 2-6 horas: si estable, reducir a 160/100 mmHg 1, 2
- Siguientes 24-48 horas: normalizar cautelosamente 1, 2
Objetivos Específicos por Condición
- Disección aórtica: PAS ≤120 mmHg y FC <60 lpm inmediatamente 1, 2
- Síndrome coronario agudo: PAS <140 mmHg inmediatamente 1
- Edema pulmonar agudo: PAS <140 mmHg inmediatamente 1
- Infarto cerebral agudo: evitar reducción de presión a menos que PAS >220 mmHg, entonces reducir presión arterial media en 15% en 1 hora 1
- Hemorragia intracerebral aguda: reducir cuidadosamente PAS a 140-160 mmHg si PAS ≥220 mmHg 1
Manejo del Dolor en el Contexto de Crisis Hipertensiva
Principios Fundamentales
- Tratar primero la emergencia hipertensiva con agentes IV, luego abordar el dolor de manera multimodal 4, 1
- El control del dolor puede reducir la presión arterial al disminuir la descarga simpática 1
Analgésicos Apropiados en Trauma/Post-Amputación
Acetaminofén (Paracetamol):
- Administración IV regular cada 6 horas es efectiva para alivio del dolor traumático 4
- Un ensayo clínico holandés demostró que el acetaminofén no es inferior a AINEs en trauma musculoesquelético menor 4
- Seguro en contexto de hipertensión 4
AINEs (Usar con Extrema Precaución):
- Los AINEs deben usarse con precaución en pacientes ancianos debido a eventos adversos potenciales como lesión renal aguda y complicaciones gastrointestinales 4
- En manejo perioperatorio del dolor en pacientes ancianos con fracturas de cadera, los AINEs generalmente NO se recomiendan 4
- Si se administran AINEs, debe co-prescribirse un inhibidor de bomba de protones 4
- Atención particular en pacientes con inhibidores de la ECA, diuréticos o antiagregantes plaquetarios por interacciones medicamentosas 4
Opioides (Piedra Angular pero con Precauciones Importantes):
- Los opioides son la piedra angular en el manejo de pacientes con trauma y deben considerarse en dolor moderado a severo 4
- Efectivos en control del dolor pero asociados con eventos cardiovasculares serios, síndrome dispéptico agudo con náusea y vómito, y riesgo aumentado de insuficiencia respiratoria 4
- Pacientes ancianos con trauma son particularmente vulnerables a trastornos por uso de opioides y alto riesgo de acumulación de morfina con subsecuente sobresedación y depresión respiratoria 4
- En enfermedad arterial periférica, el uso de opioides se asocia con mayor riesgo de complicaciones 4
Agentes Neuropáticos (Para Dolor Post-Amputación a Largo Plazo):
- Antidepresivos y gabapentinoides atacan el dolor neuropático, reduciendo el uso de opioides 4
- Evidencia inconclusa sobre su prevención del dolor del miembro fantasma 4
- Tratamientos pueden incluir agentes para dolor neuropático como gabapentina 4
Tramadol:
- Analgésico de acción central con doble mecanismo de acción: agonista opioide débil 4
- Puede ser opción intermedia entre acetaminofén y opioides potentes 4
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA usar nifedipina de acción corta: causa caídas precipitadas impredecibles de presión y taquicardia refleja que puede empeorar isquemia miocárdica 1, 3, 5, 6
- Evitar caídas excesivas agudas de PAS (>70 mmHg): puede precipitar lesión renal aguda, isquemia cerebral o coronaria 1, 2
- No normalizar la presión arterial a "normal" agudamente: pacientes con hipertensión crónica tienen autorregulación alterada y no toleran normalización aguda 1, 2
- No usar nitroprusiato de sodio como primera línea: reservar como último recurso debido al riesgo de toxicidad por cianuro 1, 5, 6
- No tratar el número de presión arterial solo: muchos pacientes con dolor agudo o angustia tienen presión elevada transitoriamente que se normaliza cuando se trata la condición subyacente 1
- No usar medicamentos orales para verdaderas emergencias hipertensivas: requieren terapia IV en UCI 1, 3, 2
Evaluación de Laboratorio Esencial
- Hemograma completo (hemoglobina, plaquetas) para evaluar anemia hemolítica microangiopática 1
- Panel metabólico básico incluyendo creatinina, sodio y potasio para función renal 1
- Lactato deshidrogenasa (LDH) y haptoglobina para detectar hemólisis 1
- Urianálisis para proteína y examen de sedimento urinario para identificar daño renal 1
- Troponinas en pacientes con dolor torácico 1
- Electrocardiograma (ECG) para evaluar compromiso cardíaco 1
Transición y Seguimiento
- Después de estabilización, transición a terapia antihipertensiva oral con combinación de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, bloqueadores de canales de calcio y diuréticos 1
- Tamizar para causas secundarias de hipertensión después de estabilización, ya que 20-40% de pacientes con hipertensión maligna tienen causas secundarias 1
- Seguimiento frecuente, al menos mensual, hasta alcanzar presión objetivo 1
- Abordar adherencia a medicamentos, el desencadenante más común de emergencias hipertensivas 1