What is the recommended treatment for impetigo in a pediatric patient with a history of atopic dermatitis or other underlying skin conditions?

Manejo del Impétigo en Pacientes Pediátricos con Dermatitis Atópica

En pacientes pediátricos con dermatitis atópica que desarrollan impétigo, el tratamiento debe ser con antibióticos sistémicos orales activos contra Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, siendo cefalexina o dicloxacilina los agentes de primera línea por 7 días. 1

Consideraciones Específicas en Dermatitis Atópica

Los niños con dermatitis atópica tienen mayor riesgo de infección bacteriana secundaria debido a la alteración de la barrera cutánea y la colonización frecuente por S. aureus. 1 Cuando se presenta impétigo sobreinfectado en estos pacientes, el manejo requiere:

• Antibióticos sistémicos obligatorios: A diferencia del impétigo en piel sana donde el tratamiento tópico puede ser suficiente, en pacientes con dermatitis atópica se recomienda terapia oral debido a la extensión frecuente de las lesiones y la necesidad de erradicar la colonización bacteriana. 1, 2

• Cobertura dual necesaria: El régimen antibiótico debe cubrir tanto S. aureus como S. pyogenes, ya que ambos patógenos están implicados. 1, 2

Selección de Antibióticos de Primera Línea

Agentes recomendados:

• Cefalexina (cefalosporina de primera generación): Es el agente preferido porque cubre ambos patógenos principales y tiene excelente perfil de seguridad en pediatría. 1, 2

• Dicloxacilina (penicilina resistente a penicilinasa): Alternativa igualmente efectiva con cobertura apropiada. 1, 2

• Duración: 7 días de tratamiento oral. 1

Evitar:

• Penicilina simple: Es inferior a eritromicina y cloxacilina, no debe usarse como monoterapia. 1, 3

• Tratamiento tópico solo: Mupirocina o retapamulin tópicos NO son apropiados para celulitis o infección extensa en dermatitis atópica, aunque son efectivos en impétigo localizado en piel sana. 1, 2

Cuándo Considerar MRSA

Si hay sospecha de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) por falta de respuesta al tratamiento inicial o prevalencia local alta:

• Clindamicina: Si la resistencia local es <10%. 1, 2

• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX): Alternativa oral efectiva. 1, 2

• Doxiciclina: Opción adicional en niños mayores de 8 años. 1

Vía de Administración

• Oral: Apropiada para infecciones localizadas sin compromiso sistémico. 2

• Parenteral: Indicada cuando hay signos sistémicos (fiebre, leucocitosis elevada, compromiso del estado general) o infección severa. 1, 2

Manejo Concomitante de la Dermatitis Atópica

Es crucial continuar el tratamiento de base de la dermatitis atópica durante el episodio infeccioso:

• Mantener corticosteroides tópicos de potencia baja a media según severidad. 1, 2

• Inhibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus, pimecrolimus) pueden continuarse, ya que mejoran la función de barrera cutánea y reducen la colonización por S. aureus. 1, 2

• Emolientes: Aplicación continua para restaurar la barrera cutánea. 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar antibióticos tópicos de forma prolongada: Aumentan el riesgo de resistencia y sensibilización. 1

• No usar mupirocina para celulitis: Este agente tópico es efectivo solo para impétigo superficial localizado, no para infección profunda o extensa. 2

• No omitir cultivos en casos recurrentes: Si hay impétigo recurrente, investigar colonización nasal por S. aureus y considerar descolonización. 1, 4

• No suspender tratamiento de dermatitis atópica: La inflamación persistente perpetúa la alteración de barrera y predispone a reinfección. 2

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar extensión y severidad: ¿Lesiones localizadas (<100 cm² en adultos, <2% superficie corporal en niños) sin signos sistémicos?

   • Sí → Considerar tópico solo si NO hay dermatitis atópica subyacente
   • No o dermatitis atópica presente → Antibiótico oral obligatorio 1, 2

2. Seleccionar antibiótico oral:

   • Primera línea: Cefalexina o dicloxacilina × 7 días 1, 2
   • Si alergia a betalactámicos: Eritromicina (verificar resistencia local) 1

3. Evaluar respuesta a 48-72 horas:

   • Mejoría → Completar curso
   • Sin mejoría → Considerar MRSA, cambiar a clindamicina o TMP-SMX 1, 2

4. Mantener tratamiento de dermatitis atópica durante y después del episodio infeccioso 2