What are the recommended anesthetic approaches for a patient with pulmonary fibrosis undergoing lung surgery, particularly in regards to mechanical ventilation?

Recomendaciones Anestésicas en Ventilación Mecánica para Cirugía Pulmonar en Pacientes con Fibrosis Pulmonar

Los pacientes con fibrosis pulmonar sometidos a cirugía pulmonar requieren ventilación protectora estricta con volúmenes tidales ≤6 mL/kg de peso corporal predicho, PEEP 5-8 cmH₂O, y manejo restrictivo de líquidos a 2-6 mL/kg/h para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias. 1

Evaluación Preoperatoria Crítica

Estratificación de riesgo específica:

• Identifique pacientes de alto riesgo con caídas de DLCO >15% en 6-12 meses, VO2max <8.3 mL/kg/min, FVC <80% del predicho, o reducción de 50 metros en la prueba de marcha de 6 minutos 2
• La mortalidad hospitalaria con ventilación mecánica en fibrosis pulmonar idiopática alcanza 87-96%, por lo que la decisión de proceder debe discutirse exhaustivamente con el paciente y familia antes de la cirugía 3
• Un DLCO <60% se asocia con 25% de mortalidad y 40% de morbilidad pulmonar, requiriendo optimización preoperatoria intensiva 4

Configuración Inicial del Ventilador

Parámetros obligatorios desde la inducción:

• Volumen tidal: 6-8 mL/kg de peso corporal predicho (nunca >8 mL/kg) 3, 4, 1
• PEEP inicial: 5 cmH₂O, ajustable a 5-8 cmH₂O según compliance 3, 4, 1
• Evitar ZEEP (presión positiva al final de la espiración cero) en todo momento 3
• FiO₂: iniciar en 0.4-0.5 (40-50%), no usar 1.0 rutinariamente para minimizar lesión oxidativa 3, 1

Posicionamiento y Preinducción

Antes de perder la ventilación espontánea:

• Posicione al paciente con cabecera elevada 30 grados (posición "silla de playa") para prevenir desplazamiento cefálico del diafragma 3
• Aplique CPAP o ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) antes de la pérdida de ventilación espontánea para atenuar cambios respiratorios inducidos por anestesia 3
• Esta combinación aumenta el tiempo de apnea no hipóxica y mejora la oxigenación durante la inducción 3

Manejo Intraoperatorio Específico

Monitorización obligatoria:

• Presión plateau (mantener <30 cmH₂O) 3
• Presión de conducción (driving pressure = Pplateau - PEEP): mantener lo más baja posible, es el mejor predictor de lesión pulmonar 3, 4
• Compliance dinámica del sistema respiratorio 3

Individualización del PEEP:

• Ajuste el PEEP para evitar aumentos en la presión de conducción mientras mantiene volumen tidal bajo 3
• En pacientes obesos, durante neumoperitoneo, o en posición prona/Trendelenburg, puede requerirse PEEP más alto (hasta 8 cmH₂O) 3
• Nunca use PEEP >8 cmH₂O sin monitorización hemodinámica estricta 1

Maniobras de reclutamiento alveolar:

• Pueden mejorar la función respiratoria intraoperatoria y prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias 3
• Requieren monitorización hemodinámica y de saturación continua antes y durante su aplicación 3
• Evite maniobras de reclutamiento si hay inestabilidad hemodinámica 3
• Contraindicadas durante sangrado activo o hemoptisis 5

Manejo de Líquidos: Punto Crítico

La restricción de líquidos es el factor modificable más importante:

• Administre 2-6 mL/kg/h de cristaloides basales, NUNCA exceda 6 mL/kg/h 1
• La administración liberal de líquidos (>6 mL/kg/h) es el factor de riesgo modificable más importante para complicaciones pulmonares en fibrosis pulmonar 1
• Considere terapia dirigida por objetivos con monitorización Doppler esofágica para titular líquidos según variación del volumen sistólico e índice cardíaco 1

Oxigenación y Ventilación Durante Cirugía Pulmonar

Durante ventilación unipulmonar:

• Mantenga los mismos principios de ventilación protectora (VT ≤6 mL/kg, PEEP 5-8 cmH₂O) 1, 6
• Use FiO₂ 0.5 en lugar de 1.0 para minimizar lesión oxidativa mientras mantiene oxigenación adecuada 1
• La presión inspiratoria pico puede ser solo 30 cmH₂O con volumen tidal de 250 mL en enfermedad restrictiva severa 6
• Monitorice gases arteriales frecuentemente para ajustar parámetros 6

Manejo Postoperatorio Inmediato

Soporte respiratorio multimodal agresivo desde el despertar:

• Implemente bloqueo paravertebral continuo o bloqueo del plano del erector espinal para analgesia óptima 1
• Fisioterapia respiratoria multimodal inmediata 1
• Ventilación no invasiva (VNI) o terapia de alto flujo al primer signo de dificultad respiratoria o hipoxemia 1
• Si desarrolla hipercapnia, objetivo de SpO₂ 88-92% (oxígeno no controlado empeora la acidosis) 1

Consideraciones para ventilación mecánica postoperatoria:

• La insuficiencia respiratoria postoperatoria puede requerir ventilación mecánica por varios días (reportado hasta 4 días) 6
• Indicaciones: acidosis respiratoria (pH <7.20, PaCO₂ >112 mmHg), hipoxemia severa, atelectasia, neumonía 3
• Recuerde que la mortalidad con ventilación mecánica en fibrosis pulmonar es 87-96%, úsela solo como puente a trasplante o en casos seleccionados 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores críticos que aumentan morbimortalidad:

• NUNCA use volúmenes tidales >8 mL/kg 3, 1
• NUNCA administre líquidos >6 mL/kg/h 1
• NUNCA use FiO₂ 1.0 durante todo el caso 1
• NUNCA omita PEEP durante ventilación unipulmonar 1
• Evite succión traqueal excesiva que pueda alterar la formación de coágulos si hay sangrado 5
• No use ZEEP en ningún momento del procedimiento 3

Consideraciones Especiales

Anestesia regional cuando sea posible:

• Considere anestesia regional o neuroaxial como técnica óptima para evitar complicaciones relacionadas con anestesia general cuando esté indicado 2
• Esto puede no ser factible para cirugía pulmonar mayor, pero considérelo para procedimientos menores 2

Complicaciones postoperatorias más frecuentes:

• Exacerbación aguda de fibrosis pulmonar y neumonía postoperatoria son las complicaciones más importantes 2
• La tasa de mortalidad después de lobectomía debe mantenerse <4% 4
• Las complicaciones más comunes son neumonía, arritmias y fugas de aire prolongadas, con morbilidad del 10-45% 4