What is the cause of back pain radiating to the left chest in an older patient with a pacemaker, negative troponin, and an electrocardiogram (EKG) showing a paced rhythm?

Causas de Dor nas Costas Irradiando para o Peito Esquerdo com Troponina Negativa e Ritmo de Marcapasso

Em um paciente com marcapasso, dor nas costas irradiando para o peito esquerdo e troponina negativa, as causas mais prováveis incluem dissecção aórtica, embolia pulmonar, pericardite, ou causas musculoesqueléticas, sendo essencial excluir emergências cardiovasculares não-coronarianas antes de considerar diagnósticos benignos.

Limitações Diagnósticas Críticas

O ritmo de marcapasso (V-paced) cria desafios diagnósticos significativos:

• O ECG com ritmo de marcapasso mascara alterações isquêmicas, tornando impossível identificar elevação ou depressão do segmento ST, o que dificulta o diagnóstico de síndrome coronariana aguda 1
• A troponina negativa não exclui completamente isquemia miocárdica, especialmente se o paciente se apresenta nas primeiras horas após o início dos sintomas (janela cega) 2, 3
• Troponina seriada em 3-6 horas é obrigatória para detectar o padrão ascendente/descendente característico de lesão miocárdica aguda 1, 2

Diagnósticos Diferenciais Prioritários (Emergências)

Dissecção Aórtica

• Dor súbita, intensa, "em rasgamento" irradiando para as costas é altamente sugestiva de dissecção aórtica 1
• Procurar diferencial de pulsos entre extremidades (presente em 30% dos casos, mais comum no tipo A) 1
• Angiotomografia de tórax com contraste é o exame de escolha para excluir dissecção 2
• A combinação de dor intensa de início súbito + diferencial de pulsos + mediastino alargado na radiografia de tórax tem >80% de probabilidade de dissecção 1

Embolia Pulmonar

• Taquicardia + dispneia estão presentes em >90% dos pacientes com embolia pulmonar 1
• Dor pleurítica com inspiração é característica 1
• Troponina pode estar elevada na embolia pulmonar, mas também pode ser negativa 1, 2
• Angiotomografia de tórax é necessária para exclusão 2

Pericardite

• Dor pleurítica que piora em decúbito dorsal e melhora ao sentar-se inclinado para frente 1
• Atrito pericárdico pode estar presente ao exame físico 1
• Febre pode acompanhar o quadro 1

Causas Não-Emergenciais Importantes

Causas Gastrointestinais

• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é causa comum de dor torácica que mimetiza angina 2
• Espasmo esofágico pode ser clinicamente indistinguível de angina 2
• Úlcera péptica e pancreatite podem irradiar para o tórax 2

Causas Musculoesqueléticas

• Costocondrite caracteriza-se por dor reproduzível à palpação 2
• Síndrome de Tietze (inflamação das cartilagens costais) 2
• Dor parietal exacerbada por movimento 2

Algoritmo de Avaliação Recomendado

Avaliação Imediata (Primeiras Horas)

1. Exame físico focado procurando:

   • Diferencial de pulsos entre extremidades (dissecção aórtica) 1
   • Taquicardia + dispneia (embolia pulmonar) 1
   • Atrito pericárdico (pericardite) 1
   • Dor reproduzível à palpação da parede torácica (musculoesquelético) 2

2. Troponina seriada:

   • Repetir em 3-6 horas após início dos sintomas 1, 2
   • Padrão ascendente/descendente sugere lesão miocárdica aguda 1, 2
   • Elevações >5 vezes o limite superior têm >90% de valor preditivo positivo para infarto tipo 1 1

3. Radiografia de tórax:

   • Avaliar mediastino alargado (dissecção aórtica) 1
   • Pneumotórax, derrame pleural, pneumonia 1

Investigação Adicional Baseada em Suspeita Clínica

Se dor súbita, intensa, irradiando para costas:

• Angiotomografia de tórax com contraste urgente para excluir dissecção aórtica 2

Se taquicardia + dispneia:

• Angiotomografia pulmonar para excluir embolia pulmonar 2

Se troponina seriada permanece negativa e características não sugerem emergência vascular:

• Considerar ecocardiograma para avaliar função ventricular e complicações mecânicas 4
• Teste de esforço ou imagem de perfusão miocárdica em 24-72 horas se risco intermediário 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confiar apenas na troponina inicial negativa - pode estar na janela cega das primeiras horas 2, 3
• Não assumir que ritmo de marcapasso exclui isquemia - o ECG com marcapasso não permite avaliar alterações isquêmicas 1
• Não descartar dissecção aórtica pela ausência de diferencial de pulsos - está presente em apenas 30% dos casos 1
• Não atribuir troponina elevada apenas à insuficiência renal em pacientes idosos - geralmente há doença cardíaca subjacente (síndrome coronariana crônica, doença hipertensiva) 1
• Não usar resposta à nitroglicerina como critério diagnóstico - não é específico para isquemia miocárdica 1

Estratificação de Risco

Pacientes de alto risco que necessitam avaliação urgente:

• Dor intensa de início súbito com irradiação para costas 1
• Diferencial de pulsos ou sinais de hipoperfusão 1
• Taquicardia persistente + dispneia 1
• História de doença arterial coronariana, diabetes, ou múltiplos fatores de risco 2

Pacientes de baixo risco (após exclusão de emergências):

• Dor reproduzível à palpação 2
• Características atípicas sem sintomas associados 1
• Troponina seriada negativa sem recorrência de sintomas 2, 5