Should HIV testing be performed in a patient diagnosed with viral encephalitis, especially if their immune status is unknown or if there are risk factors for HIV exposure?

Tes HIV Harus Dilakukan pada Semua Pasien dengan Ensefalitis Viral

Tes HIV harus dilakukan pada semua pasien dengan ensefalitis atau dugaan ensefalitis, tanpa mempertimbangkan ada atau tidaknya faktor risiko yang terlihat. 1

Dasar Rekomendasi Kuat Ini

Pedoman dari Association of British Neurologists dan British Infection Association memberikan rekomendasi tingkat A (Grade A, Level II) yang sangat jelas: pemeriksaan HIV wajib dilakukan pada semua kasus ensefalitis, bukan hanya pada pasien dengan faktor risiko yang jelas. 1

Tiga Alasan Klinis Utama

1. HIV Sebagai Penyebab Langsung Ensefalitis

• Manifestasi neurologis paling umum dari infeksi HIV-1 primer adalah meningoensefalitis akut yang self-limiting sebagai bagian dari penyakit serokonversi 1
• Pada anak-anak, HIV dapat langsung menyebabkan ensefalopati 1

2. Predisposisi terhadap Infeksi Oportunistik

• Pasien dengan penyakit HIV lanjut yang tidak terdiagnosis dapat datang dengan infeksi SSP yang disebabkan oleh patogen yang jarang, seperti toksoplasmosis, CMV, pneumocystis, kriptokokus, dan virus JC 1
• Patogen SSP yang lebih umum seperti Streptococcus pneumoniae memiliki insidensi yang meningkat pada pasien HIV 1

3. Presentasi Atipikal dari Infeksi Umum

• Infeksi seperti HSV dapat menyebabkan ensefalitis kronis, terutama HSV-2, yang merupakan presentasi tidak biasa pada pasien HIV 1
• Pasien HIV dapat mengalami HSV-2 ensefalitis meskipun viral load plasma terkontrol, karena replikasi virus kompartementalisasi di SSP 2, 3

Pendekatan Pragmatis yang Direkomendasikan

Lebih pragmatis untuk menawarkan tes HIV kepada semua pasien dengan dugaan atau terbukti infeksi SSP, daripada mencoba menentukan apakah faktor risiko epidemiologis ada. 1

Alasan pendekatan universal ini:

• Faktor risiko sering tidak terungkap dalam anamnesis awal 1
• Penundaan diagnosis HIV memperburuk morbiditas dan mortalitas 1
• Tes HIV sekarang merupakan standar perawatan untuk meningitis aseptik dan ensefalitis 1

Pertimbangan Penting dalam Fase Serokonversi

Jika kecurigaan klinis kuat tetapi serologi HIV negatif, tes HIV RNA harus dipertimbangkan dan/atau tes serologi HIV diulang. 1

Rasional:

• Selama fase awal penyakit serokonversi, tes antibodi HIV dapat negatif karena pasien belum membentuk antibodi 1
• Window period ini dapat menyebabkan hasil negatif palsu jika hanya mengandalkan tes antibodi 1

Implikasi untuk Manajemen

Jika Status Imun Tidak Diketahui

• Tidak perlu menunggu hasil tes HIV sebelum melakukan pungsi lumbal 1
• Namun, CT scan kepala sebelum LP harus dipertimbangkan pada pasien dengan imunosupresi berat yang sudah diketahui 1

Jika HIV Positif Terdeteksi

• Pasien dengan HIV harus dirawat di pusat HIV 1
• Investigasi mikrobiologi diagnostik yang lebih luas diperlukan, termasuk PCR CSF untuk EBV, CMV, HHV-6 dan 7, JC/BK virus 1
• Pewarnaan tinta India dan/atau tes antigen kriptokokus (CRAG) untuk Cryptococcus neoformans 1
• Tes antibodi dan jika positif PCR CSF untuk Toxoplasma gondii 1

Peringatan Klinis Penting

Jangan Terkecoh oleh CSF Normal

• Pada pasien imunokompromais dengan ensefalitis, CSF lebih mungkin aseluler, meskipun pasien tersebut berisiko tinggi infeksi SSP 1
• Investigasi CSF untuk patogen mikroba harus dilakukan terlepas dari jumlah sel CSF 1

Presentasi Dapat Subakut atau Subtle

• Ensefalitis harus dipertimbangkan pada pasien imunokompromais dengan status mental berubah, bahkan jika riwayatnya berkepanjangan, gambaran klinis subtle, tidak ada elemen demam, atau jumlah sel darah putih CSF normal 1

Durasi Pengobatan Lebih Lama

• Pasien imunokompromais dengan ensefalitis yang disebabkan oleh HSV-1 atau 2 harus diobati dengan asiklovir intravena (10 mg/kg tiga kali sehari) selama setidaknya 21 hari, dan dinilai kembali dengan tes PCR CSF 1
• Setelah ini, pengobatan oral jangka panjang harus dipertimbangkan sampai jumlah sel CD4 >200 × 10⁶/L 1