Dosis de Eritromicina como Procinético en Pediatría
La dosis recomendada de eritromicina como agente procinético en niños es 1-3 mg/kg/dosis cada 6 horas por vía intravenosa, aunque las guías pediátricas actuales desaconsejan firmemente el uso rutinario de cualquier procinético, incluyendo eritromicina, para el tratamiento del reflujo gastroesofágico debido a la falta de evidencia de beneficio y el riesgo significativo de efectos adversos. 1
Posición de las Guías Clínicas sobre Procinéticos
Las guías de la Academia Americana de Pediatría establecen inequívocamente que no existe evidencia suficiente para apoyar el uso rutinario de ningún agente procinético (incluyendo eritromicina, metoclopramida, betanecol, cisaprida o baclofeno) para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en lactantes o niños mayores 1
Cada procinético funciona mediante un mecanismo diferente, pero todos han demostrado efectos adversos significativos que superan sus beneficios potenciales 1
Dosis Específicas Cuando se Considera su Uso
Dosis Intravenosa (Uso Hospitalario)
1-3 mg/kg/dosis cada 6 horas por vía intravenosa es el rango utilizado en estudios pediátricos para dismotilidad gastrointestinal 2
En pacientes críticamente enfermos, dosis de 1-3 mg/kg cada 6 horas mostraron eficacia en 10 de 12 pacientes con intolerancia alimentaria, con duración promedio de tratamiento de 9-10 días 2
La infusión intravenosa debe administrarse lentamente durante ≥60 minutos para reducir efectos gastrointestinales adversos 1, 3
Dosis Enteral (Vía Oral/Sonda Nasogástrica)
Dosis baja: 125 mg dos veces al día por vía enteral (oral o por sonda nasogástrica) fue la dosis más efectiva en un estudio de 313 pacientes críticos, con 54% de los pacientes respondiendo a esta dosis 4
Si no hay respuesta a 125 mg dos veces al día después de 24 horas, la dosis puede incrementarse progresivamente a 250 mg, 500 mg, y hasta 1000 mg dos veces al día 4
Aproximadamente 20 mg/kg/día dividido en 2-4 dosis durante 7 días fue utilizado en un estudio de vómitos cíclicos en 20 niños, aunque este estudio no fue controlado 5
1 mg/kg como dosis única preoperatoria mostró eficacia comparable a metoclopramida para vaciamiento gástrico en niños sometidos a tonsilectomía 6
Contexto Clínico Importante
Cuándo NO Usar Eritromicina como Procinético
No debe usarse rutinariamente para reflujo gastroesofágico en lactantes o niños, ya que las guías pediátricas lo desaconsejan explícitamente debido a falta de evidencia de beneficio 1
La eritromicina tiene alto potencial de interacciones medicamentosas con muchos antirretrovirales y otros fármacos 1
Situaciones Donde Podría Considerarse (Uso Off-Label)
Dismotilidad gastrointestinal severa en pacientes hospitalizados con intolerancia alimentaria que no responden a otras medidas 2
Pacientes críticamente enfermos con disfunción multiorgánica y shock que requieren nutrición enteral 4
La eritromicina fue significativamente efectiva en pacientes con disfunción multiorgánica (p = 0.001) 4
Efectos Adversos y Precauciones Críticas
Estenosis pilórica hipertrófica infantil (EPHI): La eritromicina está asociada con riesgo de EPHI en neonatos menores de 1 mes, por lo que debe evitarse en este grupo etario 1, 7
La incidencia de estenosis pilórica fue mayor con eritromicina (0.9%) comparada con metoclopramida (0.4%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa después de ajustar por covariables 8
Efectos gastrointestinales: La eritromicina causa significativamente más efectos secundarios gastrointestinales (náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea) comparada con otros macrólidos como azitromicina 7
En un estudio, 14% de pacientes desarrollaron diarrea durante el tratamiento con eritromicina 4
Hepatotoxicidad: El estolato de eritromicina puede causar ictericia colestásica, aunque la hepatotoxicidad es poco común (2% de casos reportados) 1
Arritmias cardíacas: Episodios potencialmente mortales de taquicardia ventricular asociados con prolongación del intervalo QTc han sido reportados, especialmente en neonatos 1
Comparación con Metoclopramida
La metoclopramida se asoció con mayor riesgo de eventos adversos comparada con eritromicina (OR 1.21, IC 95% 1.03-1.43) 8
La metoclopramida tiene advertencia de caja negra por efectos extrapiramidales, con efectos adversos reportados en 11-34% de pacientes, incluyendo somnolencia, inquietud y reacciones extrapiramidales 1
Un metaanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados de metoclopramida en pacientes menores de 2 años con ERGE confirmó disminución de síntomas, pero claramente a costa de efectos adversos significativos 1
Administración y Consideraciones Prácticas
Reemplazar terapia IV con oral tan pronto como sea clínicamente posible 1, 3
Las dosis orales deben administrarse después de las comidas para minimizar efectos gastrointestinales 1
La infusión IV debe ser continua o lenta durante ≥60 minutos para reducir toxicidad 1
El pretratamiento con glicopirrolato 0.1 mg IV combinado con infusión de 60 minutos reduce la toxicidad clínicamente importante en 79% (de 47% a 10%, p=0.007) 3
Ajustar dosis en insuficiencia renal 1
Usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, ya que la excreción biliar es la principal vía de eliminación 1
Duración del Tratamiento
La duración media de terapia con eritromicina fue 4.98 días en pacientes críticos con intolerancia alimentaria 4
En pacientes no críticos, la duración promedio fue 9 ± 4.3 días 2
Para vómitos cíclicos, se utilizó 7 días de tratamiento, repetido según necesidad cuando reaparecían los síntomas 5
Alternativas Preferidas
Azitromicina es preferida sobre eritromicina debido a mejor perfil de seguridad, especialmente en lactantes jóvenes, con significativamente menos efectos gastrointestinales 7
Para infecciones respiratorias, azitromicina tiene dosis de 10 mg/kg (máximo 500 mg) el día 1, seguido de 5 mg/kg (máximo 250 mg) diariamente por días 2-5 9
Errores Comunes a Evitar
No usar eritromicina como primera línea para reflujo gastroesofágico - las guías son claras en que no hay evidencia suficiente para su uso rutinario 1
No usar en neonatos menores de 1 mes debido al riesgo de estenosis pilórica hipertrófica 7
No administrar con antiácidos que contengan aluminio o magnesio, ya que reducen la absorción 1
No combinar con astemizol, cisaprida, pimozida o terfenadina debido al riesgo de arritmias cardíacas graves 7
Los pacientes que no responden a dosis crecientes de eritromicina tienen mortalidad significativamente mayor (p = 0.001), lo que sugiere que la falta de respuesta es un marcador de gravedad 4