Ajuste de Insulina y Líquidos en Paciente de 50kg con Glicemia de 226 mg/dL
Evaluación Crítica de la Situación Actual
Con una glicemia de 226 mg/dL en un paciente con síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (HHNS), la reducción de insulina a 3 unidades/hora y líquidos a 50 ml/hora es apropiada, pero requiere agregar dextrosa 5% a los líquidos intravenosos inmediatamente para prevenir hipoglucemia mientras se continúa resolviendo la hiperosmolaridad. 1, 2
Protocolo de Manejo Específico
Ajuste de Líquidos Intravenosos
Cambiar inmediatamente a dextrosa 5% con solución salina 0.45-0.75% cuando la glicemia cae por debajo de 250 mg/dL, manteniendo la velocidad de 50 ml/hora (1 ml/kg/hora para este paciente de 50kg) 3, 1, 2
Agregar 20-30 mEq/L de potasio a cada litro de líquido intravenoso (2/3 KCl y 1/3 KPO4) para mantener niveles séricos de potasio entre 4-5 mEq/L 3, 1
La velocidad de 50 ml/hora es conservadora pero aceptable en esta fase de manejo, ya que la glicemia está cerca del objetivo de 150-200 mg/dL 1, 2
Ajuste de Insulina
Mantener la infusión de insulina a 3 unidades/hora (aproximadamente 0.06 unidades/kg/hora para 50kg) hasta la resolución completa del HHNS, aunque esta dosis es menor que la estándar de 0.1 unidades/kg/hora 3, 1
La reducción de insulina es apropiada dado que la glicemia está en 226 mg/dL, pero NO suspender la infusión de insulina ya que la hiperosmolaridad puede persistir incluso con glicemia normalizada 1, 2
El objetivo es mantener la glicemia entre 150-200 mg/dL hasta que se resuelva completamente el estado hiperosmolar 1, 2
Monitorización Obligatoria
Verificar glicemia cada 2-4 horas hasta que los valores sean estables 1, 4
Medir electrolitos séricos, función renal, pH venoso, osmolalidad y glucosa cada 2-4 horas 1, 4, 2
Calcular la osmolalidad sérica efectiva: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 para confirmar que está disminuyendo 3
Verificar niveles de potasio antes de cada ajuste de insulina, ya que la insulina desplaza el potasio intracelularmente y puede causar hipokalemia potencialmente mortal 3, 1
Criterios de Resolución del HHNS
El HHNS se considera resuelto cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios 1, 2:
- Glucosa <200 mg/dL
- pH venoso >7.3
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- Brecha aniónica ≤12 mEq/L
- Osmolalidad sérica efectiva <320 mOsm/kg H2O 3
Errores Críticos a Evitar
NO suspender la infusión de insulina cuando la glicemia se normaliza - esto es el error más común que causa persistencia o empeoramiento del estado hiperosmolar 1, 2
NO administrar líquidos sin dextrosa cuando la glicemia está por debajo de 250 mg/dL - esto puede causar hipoglucemia mientras se mantiene la terapia con insulina necesaria 1, 2
NO olvidar la reposición de potasio - la insulina causa desplazamiento intracelular de potasio que puede resultar en arritmias cardíacas mortales si K+ <3.3 mEq/L 3, 1
La disminución de la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg H2O por hora para evitar edema cerebral iatrogénico 3
Transición a Insulina Subcutánea
Administrar insulina basal subcutánea (glargina o detemir) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa una vez que se cumplan todos los criterios de resolución y el paciente pueda tolerar la vía oral 1, 4
Continuar la infusión intravenosa de insulina por 1-2 horas después de administrar la insulina subcutánea para asegurar niveles plasmáticos adecuados 1, 2
Iniciar un esquema de múltiples dosis combinando insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada 1, 4
Consideraciones Especiales en HHNS
Los pacientes con HHNS frecuentemente demuestran resistencia marcada a la insulina comparado con cetoacidosis diabética, lo que puede retrasar la corrección de la hiperglucemia 5
En pacientes ancianos con HHNS, la reposición agresiva de líquidos tiene prioridad sobre la insulina, pero debe balancearse cuidadosamente en presencia de insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular 6, 7
Muchos pacientes con HHNS no requerirán terapia con insulina a largo plazo después de la recuperación y pueden manejarse con dieta o agentes orales 6