Abordagem de Tratamento para Paciente com Transtorno de Personalidade Borderline, TDAH e Transtorno por Uso de Múltiplas Substâncias
A melhor abordagem é o tratamento integrado e simultâneo de todas as três condições, priorizando primeiro a estabilização do transtorno por uso de substâncias com farmacoterapia específica combinada com terapia comportamental dialética (DBT), seguida pela estabilização do humor antes de tratar o TDAH com atomoxetina.
Princípios Fundamentais do Tratamento
O tratamento simultâneo e integrado de todas as condições comórbidas produz resultados significativamente superiores ao tratamento sequencial 1, 2. A abordagem sequencial leva a piores desfechos para ambos os transtornos 2.
Priorização do Tratamento
A hierarquia terapêutica deve seguir esta ordem específica:
- Estabilização do transtorno por uso de substâncias (primeira prioridade para reduzir morbimortalidade imediata) 1
- Tratamento do transtorno de personalidade borderline (simultaneamente com o tratamento de substâncias) 3, 4
- Estabilização do humor (antes de qualquer tratamento para TDAH) 5
- Tratamento do TDAH (somente após estabilização completa) 5
Farmacoterapia para Transtorno por Uso de Substâncias
Para Dependência de Opioides
Buprenorfina/naloxona é o tratamento de primeira linha devido ao perfil de segurança superior e capacidade de administração ambulatorial 6, 2. Esta combinação demonstra resultados razoáveis mesmo em pacientes com comorbidades complexas 6.
Para Dependência de Álcool
- Naltrexona 50 mg diariamente para pacientes sem doença hepática 6
- Acamprosato 666 mg três vezes ao dia para pacientes com doença hepática 6
Para Dependência de Estimulantes
Nenhuma farmacoterapia pode ser recomendada para uso em atenção primária 1. As terapias comportamentais demonstraram eficácia no tratamento da dependência de estimulantes 1.
Caveat crítico: Pacientes com transtorno de personalidade borderline e uso de substâncias apresentam maior impulsividade, instabilidade clínica, comportamento suicida mais frequente, maior taxa de abandono do tratamento e fases de abstinência mais curtas 4.
Psicoterapia: Terapia Comportamental Dialética para Transtorno por Uso de Substâncias (DBT-SUD)
A Terapia Comportamental Dialética adaptada para transtorno por uso de substâncias (DBT-SUD) é o tratamento psicoterapêutico de escolha, demonstrando melhora no nível funcional global (diferença média padronizada 1,07-1,78) e aumento no número de dias de abstinência 4, 7.
Evidência de Eficácia da DBT-SUD
- Melhora significativa no funcionamento global e social 4, 7
- Aumento de dias de abstinência (tamanho de efeito 1,03) 4
- Aumento de amostras de urina negativas (tamanho de efeito 0,75) 4
- Redução de comportamentos suicidas e autolesivos 7
- Melhora na retenção no tratamento 7
A combinação de farmacoterapia com terapia comportamental cognitiva ou DBT demonstra eficácia superior ao cuidado usual isolado 1. A terapia comportamental cognitiva não demonstrou superioridade sobre outras modalidades baseadas em evidências (como terapia de reforço motivacional ou manejo de contingências) 1.
Alternativas Psicoterapêuticas
- Psicoterapia dinâmica desconstrutiva (DDP): demonstrou reduções no uso de substâncias e comportamentos suicidas/autolesivos 4, 7
- Terapia de esquemas com foco duplo (DFST): reduziu o uso de substâncias, mas sem outras mudanças positivas significativas 4, 7
A DBT é a opção preferida dada sua base de evidências superior, particularmente em mulheres 7.
Tratamento do TDAH em Contexto de Comorbidades
Estabilização do Humor Primeiro
É absolutamente essencial estabilizar o humor antes de iniciar qualquer tratamento para TDAH, pois tratar TDAH não estabilizado com medicamentos aumenta significativamente o risco de desestabilização do humor e pode desencadear episódios maníacos ou mistos 5.
Atomoxetina como Primeira Linha
Atomoxetina é o medicamento de primeira linha preferido para TDAH em pacientes com transtorno de personalidade borderline e transtorno por uso de substâncias, fornecendo controle eficaz dos sintomas de TDAH sem exacerbar a instabilidade do humor 5, 8.
Dosagem e Monitoramento da Atomoxetina
- Dose inicial: 40 mg diariamente 5
- Dose alvo: 80-100 mg diariamente 5
- Tempo para efeito completo: 4-6 semanas na dose terapêutica 5
- Avaliar eficácia: após 6-8 semanas na dose terapêutica usando escalas padronizadas de TDAH 5
Vantagens da atomoxetina neste contexto: controle de sintomas "24 horas" sem efeitos de rebote/crash observados com estimulantes, e é particularmente útil quando há história de abuso de substâncias 5, 8.
Evitar Estimulantes
Estimulantes devem ser evitados nesta população devido ao alto risco de abuso e potencial para desencadear episódios de humor 5, 8. Fatores associados ao maior risco de transtorno por uso de substâncias em pacientes com TDAH incluem transtorno de personalidade antissocial comórbido, transtorno bipolar, sintomas graves de TDAH e/ou comportamento antissocial 8.
Os estimulantes podem ser considerados apenas após estabilização completa do humor com um regime de estabilizador de humor, mas são considerados inviáveis em transtornos por uso de substâncias devido à atividade dopaminérgica no núcleo accumbens e estriado 5.
Agonistas Alfa-2 como Segunda Linha
Guanfacina de liberação prolongada ou clonidina de liberação prolongada podem ser consideradas como tratamento de segunda linha para TDAH, abordando tanto os sintomas de TDAH quanto a desregulação emocional com risco mínimo de desencadear episódios de humor 5.
Seleção do Ambiente de Tratamento
Tratamento Residencial (Indicações)
Pacientes devem ser colocados em tratamento residencial quando carecem de ambientes de vida estáveis, apresentam dependência grave, ou têm múltiplas comorbidades e alto risco de recaída 6, 2.
Características do tratamento residencial 1, 6:
- Cuidado 24 horas
- Ambiente estável e seguro
- Programação altamente estruturada por semanas a meses
Tratamento Ambulatorial (Indicações)
O tratamento ambulatorial é apropriado apenas para pacientes com ambientes de vida relativamente estáveis e seguros 6, 2.
Triagem e Monitoramento Essenciais
Triagem Obrigatória
- Triagem para violência por parceiro íntimo em todos os pacientes na admissão e durante todo o tratamento, pois as taxas excedem 50% em populações com transtorno por uso de substâncias 6
- Avaliação de ideação suicida dado o risco aumentado em pacientes com diagnóstico duplo 6, 2
- Triagem para todas as condições comórbidas, incluindo ansiedade, depressão e deficiências de aprendizagem 5
Ferramentas de Triagem Validadas
- Drug Abuse Screening Test-10 para monitoramento do uso de substâncias 6
- Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) para monitoramento da depressão 2
Distinção Crítica
Avaliar pacientes durante períodos de abstinência é crucial, pois os sintomas primários do transtorno de personalidade persistem durante a abstinência, enquanto os comportamentos induzidos por substâncias se resolvem 6.
Farmacoterapia para Transtorno de Personalidade Borderline
Não há evidência de que qualquer medicação psicoativa melhore consistentemente os sintomas centrais do transtorno de personalidade borderline 3. A psicoterapia é o tratamento de escolha para TPB 3.
Tratamento de Comorbidades Discretas
Para transtornos mentais comórbidos discretos e graves (por exemplo, depressão maior), farmacoterapia como ISRSs (escitalopram, sertralina ou fluoxetina) pode ser prescrita 3.
ISRSs são preferidos sobre outras classes de antidepressivos devido à falta de potencial de abuso e perfil de interação favorável 2.
Manejo de Crises Agudas
Para tratamento de curto prazo de crises agudas no TPB (comportamento suicida ou ideação, ansiedade extrema, episódios psicóticos) 3:
- Antipsicóticos de baixa potência (por exemplo, quetiapina)
- Uso off-label de anti-histamínicos sedativos (por exemplo, prometazina)
- Estes são preferidos sobre benzodiazepínicos como diazepam ou lorazepam 3
Duração do Tratamento e Manutenção
- Continuar farmacoterapia por no mínimo 3-6 meses com acompanhamento regular e reavaliação durante todo o tratamento 6
- Tratamento de manutenção deve continuar por pelo menos 2 anos após o último episódio 5
- A maioria dos pacientes com estas comorbidades requer terapia medicamentosa contínua para prevenir recaída 5
Estratégias de Redução de Danos
Para pacientes não comprometidos com a abstinência 2:
- Redução de danos é uma meta intermediária apropriada
- Distribuição de naloxona
- Educação sobre uso seguro
- Tiras de teste de fentanil
- Encaminhamento para serviços de troca de agulhas para pacientes que continuam uso injetável
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Nunca tratar TDAH antes da estabilização do humor e do uso de substâncias - isso aumenta significativamente o risco de desestabilização do humor e recaída 5
Evitar tratamento sequencial - o tratamento simultâneo e integrado produz resultados significativamente melhores 1, 2
Não prescrever estimulantes nesta população devido ao alto risco de abuso e exacerbação da instabilidade do humor 5, 8
Não usar benzodiazepínicos para manejo de crises - preferir antipsicóticos de baixa potência ou anti-histamínicos sedativos 3
Integrar terapia familiar e grupos de ajuda mútua no plano de tratamento, pois o envolvimento familiar demonstra resultados superiores comparado à farmacoterapia isolada 6
Usar estilo de comunicação motivacional em vez de confrontacional durante triagem, aconselhamento e tratamento para melhorar os resultados do paciente 1
Implementar mecanismos para prática reflexiva para gerenciar contratransferência negativa, que é comum nesta população 9