¿Por qué no disminuir los ciclos y el tiempo en DPA?
No se debe disminuir el número de ciclos ni el tiempo de tratamiento en DPA porque esto comprometería significativamente la depuración de solutos pequeños, la ultrafiltración y potencialmente la depuración de moléculas medias, especialmente en una paciente de 70 kg con función renal residual deteriorada y antecedente de hernia inguinal reciente.
Evidencia sobre frecuencia de ciclos y depuración
La evidencia demuestra claramente que aumentar la frecuencia de ciclos mejora las depuraciones, no disminuirlas:
- Un estudio comparativo de diferentes prescripciones de DPA mostró que 9 ciclos × 2L proporcionó depuraciones de urea significativamente mayores (9.1 L/noche) comparado con 7 ciclos (8.6 L/noche) y 5 ciclos (7.5 L/noche), con p < 0.05 1
- La depuración de creatinina también fue significativamente superior con mayor frecuencia: 6.4 L/noche con 9 ciclos versus 5.1 L/noche con 5 ciclos 1
- La prescripción de 5 × 2L subutiliza significativamente el potencial de la DPA para proporcionar depuraciones altas 1
Objetivos mínimos de adecuación que deben mantenerse
Las guías establecen objetivos claros que no deben comprometerse:
- Para DPA, el Kt/V semanal debe ser al menos 2.0, con un mínimo de 1.7/semana 2
- La depuración de creatinina semanal debe ser al menos 60 L/semana/1.73 m² en transportadores altos y promedio-altos 2
- Estos objetivos son críticos porque un Kt/V semanal menor a 1.5 se asocia con mayor riesgo de muerte 2
Consideraciones específicas para esta paciente
En el contexto de una paciente de 70 kg con función renal residual deteriorada:
- La función renal residual (FRR) es el predictor más importante de supervivencia en diálisis peritoneal, más que la depuración peritoneal misma 2
- Cuando la FRR disminuye, la prescripción de DPA debe ajustarse aumentando, no disminuyendo, los parámetros de tratamiento 3
- Los transportadores altos eventualmente tendrán problemas de ultrafiltración y necesitarán terapia de permanencias cortas, lo que requiere más ciclos, no menos 3
Riesgo de comprometer la depuración de moléculas medias
Reducir ciclos y tiempo tiene consecuencias adicionales:
- La depuración de moléculas medias es tiempo-dependiente y requiere permanencias durante la mayor parte del día de 24 horas 2
- Las prescripciones de DPA con días secos o permanencias muy cortas comprometen la depuración de moléculas medias, especialmente en pacientes con función renal residual mínima 2
- Aunque la evidencia sobre moléculas medias no es definitiva, por seguridad del paciente se recomienda mantener al menos permanencias de larga duración con bajo volumen 2
Consideraciones sobre la hernia inguinal
Dado el antecedente de reparación de hernia inguinal reciente:
- En lugar de disminuir ciclos, se debe optimizar el volumen de permanencia comenzando con los intercambios en posición supina, que tienen menor presión intraabdominal 2
- Si hay preocupaciones sobre tolerancia a volúmenes, considerar aumentar primero los volúmenes nocturnos donde la presión intraperitoneal es menor 2
- La estrategia correcta es ajustar volúmenes y posición, no reducir la frecuencia de tratamiento 2
Estrategia correcta de optimización
La dirección correcta es aumentar, no disminuir:
- Para optimizar la depuración en DPA, primero aumentar el volumen de permanencia antes de aumentar la frecuencia de intercambios 2
- Si se requieren mayores depuraciones, considerar 7-9 ciclos por noche con volúmenes de 2L, que es consistentemente superior 1
- Los tiempos de ciclo deben dictarse por las circunstancias clínicas: ciclos cortos (1-2 horas) para corrección rápida de uremia, hiperpotasemia o sobrecarga de volumen 4
Advertencia crítica
Disminuir ciclos y tiempo resultaría en diálisis inadecuada, con las siguientes consecuencias: