Secuencia de Inducción Rápida (RSI)
Definición y Principios Fundamentales
La inducción de secuencia rápida consiste en la administración de un agente sedante-hipnótico seguido inmediatamente por un bloqueador neuromuscular con colocación inmediata del tubo endotraqueal antes de iniciar ventilación asistida, diseñada para minimizar el riesgo de aspiración y optimizar las condiciones de intubación en pacientes críticos. 1, 2
Protocolo Paso a Paso
1. Preparación Pre-Intubación
Posicionamiento:
- Coloque al paciente en posición semi-Fowler (cabeza y torso inclinados) para reducir el riesgo de aspiración y mejorar el éxito de intubación en el primer intento 2, 3
- En pacientes obesos, utilice posición rampa y Trendelenburg reverso para maximizar el tiempo de apnea segura 4
Equipo Esencial:
- Verifique acceso intravenoso funcional, monitoreo continuo con capnografía de onda, succión operativa, ventilador configurado, y equipo de vía aérea completo incluyendo dispositivos de rescate 4
- Tenga sugammadex inmediatamente disponible si planea usar rocuronio 1, 3
2. Preoxigenación (3-5 minutos)
Pacientes Cooperativos:
- Realice preoxigenación meticulosa durante 3-5 minutos con mascarilla bien ajustada en circuito cerrado 4
- Para hipoxemia severa (PaO2/FiO2 < 150), utilice ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) 2, 3
- Cuando se anticipa laringoscopia difícil, considere oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) 2, 3
Pacientes Agitados/No Cooperativos:
- Utilice preoxigenación asistida por medicamentos (inducción de secuencia retardada/DSI) con ketamina 1-1.5 mg/kg IV, seguida de 3 minutos de preoxigenación antes de administrar el bloqueador neuromuscular 2, 5
- Esta técnica aumenta la saturación de oxígeno en promedio 8.9% y reduce significativamente la hipoxia peri-intubación del 35% al 8% en pacientes agitados 2, 5
3. Selección de Medicamentos
Agentes Inductores Sedante-Hipnóticos (SIEMPRE administrar ANTES del bloqueador neuromuscular):
Pacientes hemodinámicamente inestables: Etomidato 0.2-0.3 mg/kg IV es el agente preferido por su mínima depresión cardiovascular 1, 2
Pacientes hemodinámicamente estables: Puede usar etomidato, ketamina 1-2 mg/kg IV, o propofol 2 mg/kg IV 1, 2
- Ketamina mantiene el impulso respiratorio y aumenta la liberación de catecolaminas, pero puede causar hipotensión paradójica en pacientes críticamente enfermos con reservas de catecolaminas agotadas 1
- Propofol suprime los reflejos de la vía aérea más efectivamente pero causa vasodilatación e hipotensión 2
Bloqueadores Neuromusculares:
Succinilcolina 1.5 mg/kg IV es el agente preferido en pacientes hemodinámicamente estables por su inicio rápido y corta duración 4, 1, 2
Rocuronio 1.2 mg/kg IV cuando la succinilcolina está contraindicada, proporciona condiciones de intubación en 1 minuto con duración de 58-67 minutos 1, 2
4. Administración y Timing
- Administre el agente sedante-hipnótico y el bloqueador neuromuscular en sucesión rápida sin demora 1, 3
- Asegure pérdida completa de conciencia antes de cualquier manipulación de la vía aérea para evitar tos 4
- Espere bloqueo neuromuscular completo (1 minuto) antes de intentar la intubación 4
- Coloque el tubo endotraqueal inmediatamente antes de iniciar ventilación asistida 1, 3
5. Consideraciones Durante la Apnea
Presión Cricoidea (Maniobra de Sellick):
- Su uso es controversial; aplíquela solo si hay un asistente entrenado, pero retírela inmediatamente si contribuye a dificultad en la intubación 4
Ventilación Durante RSI:
- Después de pérdida confiable de conciencia, puede aplicar CPAP suave continua si el sello es bueno para minimizar la necesidad de ventilación con mascarilla 4
- Si se requiere ventilación con mascarilla para prevenir hipoxia, use técnica de 2 manos/2 personas con agarre VE, cánula de Guedel, flujos mínimos de oxígeno y presiones de vía aérea consistentes con este objetivo 4
6. Poblaciones Especiales
Pacientes Obesos (BMI >30 kg/m²):
- Tienen riesgo 2 veces mayor de complicaciones (4 veces si BMI >40), con desaturación rápida y severa 4
- Si la membrana cricotiroidea es impalpable, identifíquela con ultrasonido antes de la inducción 4
- No recomiende múltiples intentos de intubación, rescate con dispositivo supraglótico, o ventilación con mascarilla si falla la intubación; transite rápidamente a acceso quirúrgico de vía aérea (FONA) con técnica de bisturí e incisión vertical 4
Lesión de Columna Cervical:
- Realice RSI temprana usando estabilización manual en línea con remoción de al menos la parte anterior del collar cervical 4
- Use bougie durante laringoscopia directa y tenga umbral bajo para videolaringoscopia 4
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
- Preoxigenación inadecuada: Asegure técnica apropiada y considere preoxigenación asistida por medicamentos para pacientes no cooperativos 2, 3
- Administrar bloqueador neuromuscular antes del sedante: SIEMPRE administre el agente sedante-hipnótico primero para prevenir conciencia durante la parálisis 1, 2
- No tener equipo de respaldo disponible: Puede llevar a escenarios catastróficos de "no se puede intubar/no se puede oxigenar" 3
- Selección inapropiada de medicamentos: Causa inestabilidad hemodinámica; elija etomidato para pacientes inestables 1, 2
- Analgosedación post-intubación retrasada: Cuando use rocuronio, su mayor duración comparada con succinilcolina puede retrasar la sedación post-intubación, aumentando el riesgo de conciencia 2, 3