What are the latest guidelines for calculating potassium (K⁺) deficit and intravenous replacement, and can you provide a practical example for a 70‑kg adult with a serum potassium of 2.8 mEq/L aiming for 4.0 mEq/L?

Guías para el Cálculo del Déficit de Potasio y Reposición Endovenosa

Cálculo del Déficit de Potasio

La fórmula estándar para calcular el déficit de potasio es: Déficit K+ (mEq) = (K+ objetivo - K+ actual) × 0.5 × peso corporal ideal (kg) 1. Sin embargo, esta fórmula tiene limitaciones importantes ya que asume distribución uniforme, cuando en realidad las redistribuciones transcelulares (insulina, alcalosis, catecolaminas) pueden alterar dramáticamente el potasio sérico sin cambiar el potasio corporal total 1.

Déficits Típicos en Contextos Clínicos Específicos

• En cetoacidosis diabética, los déficits típicos son 3-5 mEq/kg de peso corporal (aproximadamente 210-350 mEq para un adulto de 70 kg) 1
• En estado hiperglucémico hiperosmolar, los déficits son 5-15 mEq/kg (aproximadamente 350-1050 mEq para un adulto de 70 kg) 1
• Solo el 2% del potasio corporal total está en el espacio extracelular, por lo que pequeñas disminuciones séricas pueden representar déficits corporales totales masivos 1, 2

Limitaciones Críticas del Cálculo

• Las pérdidas continuas (diuréticos, diarrea, vómitos) requieren recálculos repetidos 1
• La concentración sérica de potasio es un marcador inexacto del déficit corporal total 3
• La hipokalemia leve puede asociarse con déficits corporales totales significativos, y conversamente, las reservas corporales totales pueden ser normales en pacientes con hipokalemia por redistribución 3

Reposición Endovenosa de Potasio

Indicaciones para Corrección Intravenosa

La reposición IV está indicada cuando: 1, 4

• K+ sérico ≤2.5 mEq/L
• Anormalidades electrocardiográficas presentes
• Arritmias cardíacas activas (torsades de pointes, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular)
• Síntomas neuromusculares severos (parálisis, debilidad muscular incapacitante)
• Tracto gastrointestinal no funcional

Protocolo de Administración Estándar

Concentración y velocidad máxima: 1

• Concentración máxima: ≤40 mEq/L vía periférica
• Velocidad máxima: 10 mEq/hora vía periférica
• Velocidades superiores a 20 mEq/hora solo deben usarse en circunstancias extremas con monitoreo cardíaco continuo

Para hipokalemia severa con riesgo cardíaco: 1

• Establecer acceso IV de gran calibre para administración rápida
• Monitoreo cardíaco continuo es esencial (K+ ≤2.5 mEq/L o cambios en ECG)
• La línea central es preferida para concentraciones más altas para minimizar dolor y flebitis

Formulación Preferida

Usar 2/3 KCl y 1/3 KPO4 cuando sea posible para abordar la depleción concurrente de fosfato 5, 1. El cloruro de potasio es preferido sobre otras sales de potasio para evitar empeorar alteraciones metabólicas 6.

Ejemplo Práctico: Adulto de 70 kg con K+ 2.8 mEq/L objetivo 4.0 mEq/L

Paso 1: Verificaciones Pre-Tratamiento Críticas

• Confirmar gasto urinario adecuado (≥0.5 mL/kg/hora) para establecer función renal 1
• Verificar y corregir magnesio PRIMERO (objetivo >0.6 mmol/L o >1.5 mg/dL) - la hipomagnesemia es la razón más común de hipokalemia refractaria 1, 3
• Verificar función renal (creatinina, TFG) 1
• Obtener ECG basal para evaluar cambios (depresión ST, aplanamiento onda T, ondas U prominentes) 1, 7

Paso 2: Cálculo del Déficit

Usando la fórmula: (4.0 - 2.8) × 0.5 × 70 = 42 mEq de déficit estimado 1

Advertencia importante: Este cálculo subestima el déficit real ya que solo considera el espacio extracelular. El déficit corporal total es probablemente mucho mayor (potencialmente 100-200 mEq) 1, 2.

Paso 3: Protocolo de Reposición IV

Fase Inicial (Primeras 2-4 horas):

• Agregar 20-30 mEq de potasio por litro de solución IV (preferiblemente 2/3 KCl y 1/3 KPO4) 5, 1
• Infundir a velocidad máxima de 10 mEq/hora vía periférica 1
• Con K+ 2.8 mEq/L y sin cambios severos en ECG, comenzar con 20 mEq en 100-200 mL de solución salina normal durante 2 horas 1

Monitoreo:

• Verificar K+ sérico dentro de 1-2 horas después de la corrección IV inicial 1
• Continuar monitoreando cada 2-4 horas durante la fase de tratamiento agudo hasta estabilización 1
• Monitoreo cardíaco continuo si K+ ≤2.5 mEq/L o cambios en ECG presentes 1, 7

Paso 4: Dosis Subsecuentes

• Si K+ permanece <3.5 mEq/L después de la dosis inicial, repetir 20 mEq IV durante 2 horas 1
• Verificar K+ antes de cada dosis adicional 1
• Objetivo: alcanzar K+ 4.0-5.0 mEq/L para minimizar riesgo de arritmias 1, 7

Paso 5: Transición a Reposición Oral

Una vez que K+ >3.0 mEq/L y el paciente puede tolerar vía oral:

• Cambiar a cloruro de potasio oral 20-60 mEq/día dividido en 2-3 dosis 1
• Para K+ 2.8 mEq/L, comenzar con 40 mEq/día dividido en dos dosis de 20 mEq 1
• Verificar K+ y función renal dentro de 3-7 días 1

Consideraciones Especiales Críticas

Corrección Concurrente de Magnesio

Nunca suplementar potasio sin verificar y corregir magnesio primero - esta es la razón más común de falla del tratamiento 1, 3. La deficiencia de magnesio causa disfunción de los sistemas de transporte de potasio y aumenta la excreción renal de potasio 1.

Protocolo de magnesio:

• Verificar nivel de magnesio inmediatamente en todos los pacientes con hipokalemia 1
• Objetivo: >0.6 mmol/L (>1.5 mg/dL) 1
• Usar sales orgánicas de magnesio (aspartato, citrato, lactato) en lugar de óxido o hidróxido por biodisponibilidad superior 1

Ajustes de Medicamentos

• Detener o reducir diuréticos desperdiciadores de potasio si K+ <3.0 mEq/L 1
• Evitar NSAIDs completamente durante la reposición activa de potasio 1
• Para pacientes con insuficiencia cardíaca en inhibidores SRAA, considerar agregar diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona 25-100 mg diarios) en lugar de suplementación oral crónica 1

Errores Comunes a Evitar

• Nunca administrar potasio en bolo - puede causar arritmias cardíacas y paro cardíaco 1
• No administrar digoxina antes de corregir hipokalemia - aumenta significativamente el riesgo de arritmias potencialmente mortales 1
• Esperar demasiado tiempo para verificar niveles de potasio después de administración IV puede llevar a hiperkalemia no detectada 1
• No verificar función renal antes de iniciar reposición de potasio 1

Poblaciones de Alto Riesgo Requiriendo Monitoreo Más Estricto

• Pacientes con enfermedad cardíaca o insuficiencia cardíaca 1, 7
• Pacientes en terapia con digoxina 1
• Pacientes con insuficiencia renal (creatinina >1.6 mg/dL o TFG <45 mL/min) 1
• Pacientes con prolongación del intervalo QT 1, 7
• Pacientes en múltiples medicamentos que prolongan el QT 6, 7

Rango Objetivo y Prevención de Arritmias

Mantener K+ sérico entre 4.0-5.0 mEq/L en todos los pacientes para minimizar riesgo de arritmias cardíacas y muerte súbita 1, 7. Tanto la hipokalemia como la hiperkalemia pueden afectar adversamente la excitabilidad y conducción cardíaca 1, 7.