Inducción con Propofol TCI: Comparación entre 8 y 10 mg/kg/h
Recomendación Principal
Para la inducción anestésica en pacientes adultos ASA I-II, utilice una velocidad de infusión de propofol de 8 mg/kg/h en lugar de 10 mg/kg/h, ya que esta dosis menor proporciona pérdida de conciencia adecuada con mejor estabilidad hemodinámica y menor riesgo de apnea prolongada, sin comprometer significativamente el tiempo de inducción.
Fundamento Basado en Evidencia
Concentraciones Efectivas y Velocidad de Inducción
La concentración efectiva de propofol para pérdida de conciencia varía significativamente entre individuos (rango 1.2-3.6 μg/mL), pero la concentración individual para pérdida de conciencia es similar a la concentración para recuperación de conciencia (diferencia promedio solo 0.17 μg/mL) 1.
La velocidad de inducción influye directamente en la concentración predicha en el sitio efector: la inducción rápida (equivalente a 10 mg/kg/h) resulta en concentraciones objetivo significativamente menores (1.67 μg/mL) comparado con inducción lenta (2.50 μg/mL, p=0.004), pero con mayor riesgo de sobredosificación inicial 2.
El método de titración gradual (equivalente a velocidades menores como 8 mg/kg/h) permite un mejor ajuste entre la concentración de propofol y la profundidad anestésica, con menor diferencia entre concentración en pérdida y recuperación de conciencia (1.2 vs 2.1 μg/mL, p<0.0001) 3.
Estabilidad Hemodinámica y Riesgo de Apnea
El propofol produce disminución dosis-dependiente del gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y presión arterial 4.
La administración de propofol 2.0 mg/kg con remifentanilo 1.5-2.0 μg/kg resulta en desaturación profunda en aproximadamente 20% de voluntarios sanos, con tiempos de apnea de 270-487 segundos dependiendo de la dosis de remifentanilo 5.
Las velocidades de infusión más altas (como 10 mg/kg/h) durante los primeros 30 minutos resultan en valores de índice biespectral significativamente menores, indicando mayor profundidad anestésica y mayor riesgo de depresión respiratoria 6.
Dosis Total y Recuperación
Los sistemas TCI administran dosis totales mayores de propofol comparado con infusión manual (9.9 vs 8.1 mg/kg/h, p<0.0001), principalmente durante los primeros 30 minutos 6.
La dosis de propofol requerida para pérdida de conciencia con TCI es significativamente menor que con infusión manual (1.69 vs 2.31 mg/kg, p<0.001), pero la velocidad de administración global es ligeramente mayor 7.
Los tiempos de emergencia y recuperación son comparables entre diferentes velocidades de infusión cuando se ajusta adecuadamente la dosis total 6.
Algoritmo Práctico de Inducción
Para Pacientes ASA I-II sin Factores de Riesgo
Inicio: Configure TCI con concentración objetivo plasmática de 2.0 μg/mL (aproximadamente 8 mg/kg/h) 2.
Titulación: Cuando la concentración en sitio efector alcance 50% del valor objetivo, incremente en 1 μg/mL sucesivamente hasta pérdida de conciencia 2.
Monitoreo: Evalúe respuesta a estímulos verbales cada 30-60 segundos durante la inducción 8.
Ajustes por Factores del Paciente
Edad avanzada: Reduzca la concentración objetivo inicial a 1.5 μg/mL (aproximadamente 6 mg/kg/h) 7.
Premedicación con opioides: Reduzca la concentración objetivo en 0.5-1.0 μg/mL 7.
ASA III o mayor: Inicie con concentraciones menores (1.5-1.8 μg/mL) 7.
Uso concomitante de opioides: La administración de opioides antes de la inducción potencia los efectos hemodinámicos del propofol independientemente de la dosis de opioide 7.
Consideraciones de Seguridad Críticas
Riesgo de Apnea
La apnea inducida por propofol puede ocurrir incluso sin bloqueadores neuromusculares: 4 de 12 voluntarios sanos presentaron desaturación <80% solo con tiopental y succinilcolina 5.
El tiempo de apnea con propofol 2.0 mg/kg es de aproximadamente 270 segundos, que se extiende significativamente con dosis mayores o uso concomitante de opioides 5.
Precaución: Velocidades de 10 mg/kg/h pueden resultar en concentraciones excesivas durante los primeros minutos, aumentando el riesgo de apnea prolongada y desaturación 6, 2.
Estabilidad Hemodinámica
El propofol carece de propiedades analgésicas y debe combinarse con opioides para procedimientos dolorosos, lo que potencia la depresión cardiovascular 4.
La inducción rápida (10 mg/kg/h) produce mayor depresión hemodinámica inicial debido a concentraciones pico más altas 6.
En pacientes hemodinámicamente inestables, considere iniciar con 5 μg/kg/min (3 mg/kg/h) sin bolo de carga 9.
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Error 1: Usar Velocidades Fijas sin Titulación
Problema: Configurar 10 mg/kg/h como velocidad fija resulta en sobredosificación en muchos pacientes debido a variabilidad farmacodinámica 1, 2.
Solución: Use el método de titración gradual iniciando con 8 mg/kg/h y ajuste según respuesta clínica 3, 2.
Error 2: No Considerar la Velocidad de Equilibrio
Problema: El modelo farmacocinético de Marsh con ke0 0.26 min⁻¹ predice diferentes concentraciones en sitio efector según la velocidad de inducción 2.
Solución: Con velocidades menores (8 mg/kg/h), la concentración predicha es más precisa y permite mejor control 3.
Error 3: Ignorar Factores que Modifican Requerimientos
Problema: La concentración objetivo para inducción disminuye con edad avanzada, clase ASA mayor, premedicación y administración previa de opioides 7.
Solución: Reduzca la velocidad inicial a 6-7 mg/kg/h en presencia de estos factores 7.
Error 4: Asumir que Mayor Velocidad = Mejor Inducción
Problema: Aunque 10 mg/kg/h produce pérdida de conciencia ligeramente más rápida, resulta en mayor diferencia entre concentración de inducción y recuperación (2.1 vs 1.2 μg/mL), indicando sobredosificación 3.
Solución: Priorice la precisión sobre la velocidad; la diferencia en tiempo de inducción es clínicamente insignificante pero el riesgo de complicaciones es mayor 3, 2.
Monitoreo Esencial Durante Inducción
Oximetría de pulso continua, frecuencia cardíaca y presión arterial son obligatorios durante toda la sedación 8.
Evalúe respuesta a comandos verbales o estimulación táctil suave para confirmar nivel de sedación adecuado 8.
Mantenga disponibilidad inmediata para ventilación con mascarilla y manejo de vía aérea 5.
Considere monitoreo con índice biespectral para objetivar profundidad anestésica, especialmente durante el aprendizaje de TCI 6, 3.