What are the current guidelines for the diagnosis, evaluation, treatment, and follow‑up of systemic arterial hypertension?

Diretrizes Atualizadas de Hipertensão Arterial Sistêmica

Diagnóstico da Hipertensão

A hipertensão deve ser diagnosticada quando a pressão arterial é consistentemente ≥130/80 mmHg, conforme as diretrizes ACC/AHA de 2017, com confirmação obrigatória por medições fora do consultório sempre que possível. 1

Técnica Correta de Medição da Pressão Arterial

A medição adequada é fundamental para evitar diagnósticos incorretos:

• Preparação do paciente: Evitar cafeína, exercício e tabagismo por 30 minutos antes da medição; esvaziar a bexiga; permanecer sentado e relaxado por 3-5 minutos em ambiente silencioso 2, 3
• Posicionamento: Paciente sentado com braço apoiado na altura do coração, costas apoiadas, pernas descruzadas e pés no chão 2, 3
• Equipamento: Utilizar dispositivo eletrônico validado (oscilométrico) ou auscultatório calibrado com manguito de tamanho apropriado 2, 3
• Protocolo de medição: Realizar 3 medições com 1 minuto de intervalo; calcular a média das duas últimas 2, 3
• Medição bilateral inicial: Medir em ambos os braços inicialmente; se diferença >10 mmHg, usar o braço com valores mais elevados 2
• Pressão ortostática: Medir em pé em idosos e diabéticos para excluir hipotensão ortostática 2

Confirmação Diagnóstica

A confirmação diagnóstica requer 2-3 visitas ao consultório em intervalos de 1-4 semanas, exceto quando PA ≥180/110 mmHg com evidência de doença cardiovascular, quando o diagnóstico pode ser feito em visita única. 2, 3

• Para casos limítrofes (PA sistólica 140-160 mmHg ou diastólica 90-100 mmHg), são necessárias medições em 4-5 ocasiões separadas 2
• Medições fora do consultório (MAPA ou MRPA) são preferidas para confirmação diagnóstica, pois são mais reprodutíveis e correlacionam-se melhor com lesão de órgãos-alvo 2, 3
• Limiar para hipertensão na MRPA: >135/85 mmHg 2
• Limiar para hipertensão na MAPA de 24 horas: >125/80 mmHg 2

Classificação da Pressão Arterial

Classificação ACC/AHA 2017: 1

• Normal: <120/<80 mmHg
• Elevada: 120-129/<80 mmHg
• Hipertensão Estágio 1: 130-139/80-89 mmHg
• Hipertensão Estágio 2: ≥140/≥90 mmHg

Classificação Europeia (ESC/ESH): 2

• Ótima: <120/<80 mmHg
• Normal: <130/<85 mmHg
• Normal-alta: 130-139/85-89 mmHg
• Hipertensão Grau 1: 140-159/90-99 mmHg
• Hipertensão Grau 2: 160-179/100-109 mmHg
• Hipertensão Grau 3: ≥180/≥110 mmHg

Avaliação Inicial do Paciente Hipertenso

Todos os pacientes hipertensos devem realizar: 2, 3

• Exame de urina (fita reagente para proteína e sangue)
• Creatinina sérica e eletrólitos (sódio, potássio) com cálculo da TFG estimada
• Glicemia (idealmente em jejum)
• Perfil lipídico (no mínimo colesterol total e HDL)
• Eletrocardiograma de 12 derivações
• Avaliação de outros fatores de risco cardiovascular
• Rastreamento de causas secundárias de hipertensão
• Avaliação de lesão de órgãos-alvo

Início do Tratamento Farmacológico

As diretrizes ACC/AHA recomendam iniciar tratamento farmacológico em pacientes de alto risco com PA ≥130/80 mmHg e em pacientes de baixo risco com PA ≥140/90 mmHg. 1

Critérios de Alto Risco para Início de Tratamento em PA 130-139/80-89 mmHg

Pacientes são considerados de alto risco se apresentarem: 1

• Idade ≥65 anos
• Diabetes mellitus
• Doença renal crônica
• Doença cardiovascular conhecida
• Risco cardiovascular ASCVD de 10 anos ≥10%

Exceção: Para prevenção secundária de AVC em pacientes virgens de tratamento, iniciar farmacoterapia apenas quando PA ≥140/90 mmHg 1

Diferenças Entre Diretrizes Internacionais

Existe divergência importante entre diretrizes norte-americanas e europeias: 1, 4

• Diretrizes Europeias (ESC/ESH): Mantêm limiar de 140/90 mmHg para diagnóstico e início de tratamento na maioria dos pacientes 1, 4
• Diretrizes Americanas (ACC/AHA) e Canadenses: Utilizam limiar de 130/80 mmHg 1, 4
• Diretrizes Francesas e de Taiwan: Recomendam iniciar tratamento farmacológico em hipertensão estágio 1 independentemente de outros fatores de risco 1
• Diretrizes NICE e Canadenses: Para pacientes de muito baixo risco (mulheres pré-menopáusicas sem outros fatores de risco, jovens) com PA <160/<100 mmHg, o início da terapia pode ser adiado 1

Período de Modificações de Estilo de Vida Antes da Farmacoterapia

Para hipertensão estágio 1 em pacientes de baixo risco, as diretrizes recomendam período de modificações de estilo de vida antes de iniciar medicamentos: 1

• ESH/ESC: Vários meses 1
• AHA/ACC/CDC: 3 meses 1
• ASH/ISH: 6-12 meses 1
• NICE: Período não especificado 1

Para hipertensão estágio 2 (≥160/100 mmHg), todas as diretrizes recomendam iniciar tratamento farmacológico imediatamente após o diagnóstico, exceto ESH/ESC que sugere fase de modificações mesmo para pacientes de baixo risco. 1

Metas de Pressão Arterial

A meta de PA para a maioria dos adultos é <130/80 mmHg segundo as diretrizes ACC/AHA. 1

Metas Específicas por Grupo

Pacientes idosos: 1

• ≥80 anos: Meta <150/90 mmHg (ESH/ESC, NICE, CHEP) 1
• ≥65 anos: Meta <130 mmHg sistólica (ACC/AHA); sem recomendação específica para PA diastólica 1
• ≥60 anos: Meta <150/90 mmHg (JNC 8) 1

Importante: A definição de "idoso" varia entre diretrizes - JNC 8 considera ≥60 anos, China ≥65 anos, e ESH/ESC, ASH/ISH, França, NICE e CHEP consideram ≥80 anos 1

Tratamento Farmacológico

Medicamentos de Primeira Linha

Os medicamentos de primeira linha incluem: 3

• Diuréticos tiazídicos ou tipo tiazida
• Inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA)
• Bloqueadores dos canais de cálcio

Betabloqueadores não são recomendados como primeira linha para a população geral, mas podem ser usados em indicações específicas: 3

• História de infarto do miocárdio
• Insuficiência cardíaca
• Angina

Considerações Especiais por Etnia

Pacientes negros devem iniciar tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos tiazídicos como primeira linha. 3

Terapia Combinada

Quando PA está >20/10 mmHg acima da meta, iniciar tratamento com dois medicamentos com mecanismos de ação complementares. 1

• Combinação preferida de 3 drogas: Bloqueador dos canais de cálcio + diurético tiazídico + inibidor da ECA/BRA 3
• Contraindicação: Não combinar inibidores da ECA com BRA devido à falta de benefício e aumento de efeitos adversos 3
• Terapia combinada em comprimido único pode ser recomendada quando mais de uma droga é necessária 3

Modificações de Estilo de Vida

Todas as diretrizes enfatizam modificações de estilo de vida como componente essencial do tratamento: 1, 3

Recomendações Específicas

• Restrição de sódio: Reduzir para 1500 mg/dia ou o mais baixo possível 3
• Dieta DASH: Rica em potássio dietético e pobre em sódio 3
• Atividade física: 30-60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada (caminhada rápida) pelo menos 5 dias, preferencialmente 7 dias por semana 1
• Treinamento resistido: Complementar com pelo menos 2 dias por semana 1
• Controle de peso: Manter IMC entre 18,5-24,9 kg/m² e circunferência abdominal <102 cm em homens e <88 cm em mulheres 1, 3
• Redução de gorduras saturadas: <7% das calorias totais 1
• Redução de ácidos graxos trans: <1% das calorias totais 1
• Redução de colesterol: <200 mg/dia 1
• Limitação de álcool: Consumo moderado 1, 3
• Cessação do tabagismo: Evitar fumo ativo e passivo 1, 3
• Restrição de açúcar livre 3

Armadilhas Comuns a Evitar

Erros frequentes na medição da PA que levam a superestimação: 2, 3

• Diagnosticar hipertensão baseado em medição única
• Usar manguito de tamanho inadequado (muito pequeno superestima, muito grande subestima)
• Não permitir período de repouso adequado antes da medição
• Conversar durante a medição da PA
• Não considerar hipertensão do avental branco ou hipertensão mascarada
• Não avaliar hipotensão ortostática em idosos ou diabéticos

Rastreamento

A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda: 3

• Rastreamento oportunístico pelo menos a cada 3 anos para adultos <40 anos
• Rastreamento anual para adultos ≥40 anos
• Para indivíduos com PA elevada que não atingem limiares de tratamento, repetir medição e avaliação de risco dentro de 1 ano