Detección de β-lactamasas AmpC en aislamientos urinarios
Para determinar si un aislamiento urinario produce β-lactamasas AmpC, utilice pruebas fenotípicas con ácido fenilborónico (PBA) o cloxacilina como inhibidores, siendo la PCR el estándar de oro cuando esté disponible.
Enfoque diagnóstico algorítmico
Paso 1: Tamizaje inicial con cefoxitina
- Realice una prueba de difusión en disco con cefoxitina (30 μg) como primer paso de detección, ya que la resistencia a cefoxitina sugiere fuertemente la presencia de AmpC 1, 2, 3.
- Aproximadamente 77.9% de los productores de AmpC muestran resistencia a cefoxitina 3.
- Los aislamientos resistentes a cefalosporinas de tercera generación (3GC) y cefoxitina deben someterse a pruebas confirmatorias 3.
Paso 2: Pruebas fenotípicas confirmatorias
Las pruebas fenotípicas más sensibles y específicas son:
- Método de difusión en disco con AmpC: Sensibilidad del 80.9% 3.
- Método de extracción tridimensional: Sensibilidad del 93.6%, aunque más laborioso 3.
- Prueba de inhibición con ácido fenilborónico (PBA): Alta sensibilidad y especificidad, permite diferenciar AmpC de ESBL 1, 2.
- Prueba de inhibición con cloxacilina: Método altamente sensible y específico 1.
Paso 3: Diferenciación de ESBL
Punto crítico: El ácido borónico (como PBA) puede diferenciar enzimas ESBL de enzimas AmpC, ya que inhibe AmpC pero no ESBL 2.
- Si hay resistencia a 3GC pero sensibilidad a cefoxitina, considere ESBL en lugar de AmpC 2.
- Las β-lactamasas AmpC confieren resistencia a cefalosporinas de amplio espectro (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona) y cefamicinas, pero no son inhibidas por ácido clavulánico 4.
Paso 4: Detección de AmpC inducible
- En aislamientos sensibles a 3GC, realice la prueba de aproximación de discos para detectar AmpC inducible 3.
- El 22.7% de los aislamientos sensibles a 3GC pueden tener AmpC inducible 3.
- Advertencia importante: AmpC inducible no se encuentra típicamente en E. coli y Klebsiella spp., pero es común en Enterobacter spp. 4, 3.
Paso 5: Confirmación molecular (cuando esté disponible)
La PCR es el estándar de oro para la detección de β-lactamasas AmpC 1.
- Los genes más prevalentes son CIT (incluyendo CMY-2, CMY-4) y DHA-1 1.
- La PCR detectó genes bla-CMY-2 en 5% de los aislamientos en estudios egipcios 2.
- Algunos aislamientos pueden portar múltiples genes pAmpC 1.
Patrones de resistencia característicos
Los productores de AmpC muestran:
- Resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas (incluyendo cefoxitina), y combinaciones β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa 5, 4.
- Susceptibilidad preservada a carbapenems (meropenem, imipenem, ertapenem) 6, 4.
- Cefepime mantiene estabilidad contra hidrólisis por AmpC y es una alternativa ahorradora de carbapenems 6.
- Patrón de multirresistencia concurrente (aminoglucósidos, cotrimoxazol, gentamicina, tetraciclina) 3.
Trampas comunes a evitar
- No confíe únicamente en la resistencia a 3GC: Puede representar ESBL en lugar de AmpC; use pruebas con inhibidores para diferenciar 2.
- No ignore la posibilidad de hiperexpresión cromosómica de AmpC en E. coli: Aunque esporádica, confiere resistencia a cefalosporinas de primera y segunda generación 5.
- Evite piperacilina/tazobactam para infecciones por productores de AmpC: Las guías de 2023 de la World Society of Emergency Surgery expresan preocupación sobre su uso en este contexto 6.
- La resistencia a carbapenems puede surgir por pérdida de porinas o activación de bombas de eflujo, no por la enzima AmpC en sí 4.
Pruebas rápidas emergentes
- La prueba Rapid Amp NP puede detectar actividad β-lactamasa en menos de 2 horas con cargas bacterianas de 10⁵ UFC/mL, mostrando 100% de positividad para productores de ESBL y carbapenemasas 7.