How is AmpC beta-lactamase suspected on an antibiogram if specific tests are not available?

Sospecha de AmpC beta-lactamasas en el antibiograma sin pruebas específicas disponibles

La sospecha de producción de AmpC beta-lactamasas en un antibiograma se basa principalmente en la resistencia a cefoxitina mientras se mantiene la sensibilidad a carbapenémicos, junto con un patrón característico de resistencia a cefalosporinas de tercera generación.

Patrones de resistencia sugestivos de AmpC

• Resistencia a cefoxitina: Este es el marcador principal para sospechar la presencia de AmpC beta-lactamasas 1
• Resistencia a cefalosporinas de amplio espectro: Resistencia a cefalotina, cefazolina y otras cefalosporinas de primera generación 2
• Resistencia variable a cefalosporinas de tercera generación: Como cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima 2
• Resistencia a combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores: Como amoxicilina-ácido clavulánico 2
• Sensibilidad mantenida a carbapenémicos: Los organismos productores de AmpC generalmente mantienen sensibilidad a meropenem y otros carbapenémicos 1
• Sensibilidad variable a cefepime: Las cepas productoras de AmpC pueden mantener sensibilidad a cefalosporinas de cuarta generación como cefepime 2

Organismos comúnmente asociados con AmpC

• Productores cromosómicos naturales: Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Providencia spp., y Morganella morganii 1
• Productores plasmídicos adquiridos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis que normalmente no expresan o expresan pobremente genes cromosómicos de AmpC 2

Pruebas fenotípicas indirectas

Cuando no se dispone de pruebas específicas para AmpC, se pueden utilizar las siguientes estrategias:

1. Prueba de antagonismo de discos: Colocar un disco de cefoxitina cerca de un disco de cefalosporina de tercera generación. Un achatamiento del halo de inhibición (efecto "D") sugiere la presencia de AmpC inducible 3

2. Patrón de resistencia diferencial:

   • Resistencia a cefoxitina + resistencia a cefalosporinas de tercera generación + sensibilidad a cefepime sugiere AmpC 2
   • Resistencia a cefoxitina + sensibilidad a inhibidores de beta-lactamasas (como ácido clavulánico) diferencia AmpC de BLEE 4

3. Evaluación de la resistencia a múltiples antibióticos:

   • Los productores de AmpC suelen mostrar un patrón de multirresistencia 4
   • La resistencia a cefoxitina tiene una sensibilidad del 77.9% para detectar productores de AmpC 4

Limitaciones de la detección basada solo en antibiograma

• La sensibilidad de la resistencia a cefoxitina como marcador único no es del 100% (aproximadamente 78%) 4
• Algunos productores de AmpC pueden aparecer falsamente sensibles a cefalosporinas en pruebas convencionales 1
• La expresión de AmpC puede ser inducible y no manifestarse completamente en el antibiograma inicial 2
• La co-producción con BLEE es común (hasta 84.62% en algunos estudios) y puede complicar la interpretación 5

Recomendaciones para laboratorios sin pruebas específicas

1. Considerar AmpC en organismos con resistencia a cefoxitina que mantienen sensibilidad a carbapenémicos 1

2. Sospechar AmpC inducible en especies de Enterobacter, Citrobacter y Serratia con sensibilidad aparente a cefalosporinas de tercera generación 2

3. Realizar cultivos frecuentes durante el tratamiento para detectar el desarrollo de resistencia, especialmente en infecciones tratadas con cefalosporinas 1

4. Considerar tratamiento con carbapenémicos para infecciones graves cuando se sospecha producción de AmpC, especialmente cuando no se logra un control adecuado del foco infeccioso 1

La detección precisa de AmpC sigue siendo un desafío en laboratorios sin pruebas específicas, pero la combinación de estos patrones de resistencia en el antibiograma puede proporcionar una sospecha razonable para guiar decisiones terapéuticas adecuadas.